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口腔门诊医保服务管理制度范文(新)

医保服务管理制度

一、医保服务管理总则

为了加强口腔门诊医保服务管理，规范医保服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医保基金的安全、合理使用，根据国家和地方有关医疗保险的法律法规和政策规定，结合本口腔门诊实际情况，特制定本制度。

本制度适用于口腔门诊内所有涉及医保服务的科室、部门和人员。口腔门诊医保服务管理工作应遵循“以患者为中心，依法依规服务，合理使用基金”的原则，严格执行医保政策，为参保人员提供优质、高效、规范的医保服务。

二、组织管理与职责

1.成立医保管理小组

口腔门诊成立以门诊负责人为组长，各科室负责人、医保专管员等为成员的医保管理小组。医保管理小组负责统筹协调门诊的医保服务管理工作，定期召开医保工作会议，研究解决医保服务中存在的问题，制定和完善医保服务管理措施。

2.明确各部门及人员职责

门诊负责人：全面负责门诊医保服务管理工作，贯彻执行医保政策法规，组织制定医保服务管理目标和计划，监督医保服务质量和医保基金使用情况。

医保专管员：具体负责医保政策的宣传、解释和培训工作；负责医保信息系统的日常维护和管理，确保医保数据的准确、及时上传和下载；审核医保费用结算单据，对医保费用进行监控和分析；协调与医保经办机构的沟通和联系，处理医保服务中的相关事宜。

各科室负责人：负责本科室医保服务管理工作的落实，组织本科室医护人员学习和执行医保政策，规范医保服务行为，控制医保费用不合理增长，保证医保服务质量。

医护人员：严格遵守医保政策和服务规范，为参保人员提供合理、必要的医疗服务；认真核对参保人员的身份信息，确保医保待遇的准确享受；按照规定书写病历、开具处方和检查治疗申请单，做到合理检查、合理治疗、合理用药；及时准确地记录医保费用，不得虚报、瞒报或漏报。

三、医保政策宣传与培训

1.宣传方式与内容

利用门诊宣传栏、电子显示屏、宣传手册等多种形式，向参保人员宣传医保政策、报销范围、报销流程等相关内容，提高参保人员对医保政策的知晓率。

在门诊大厅设立医保咨询服务台，安排专人解答参保人员的医保疑问，为参保人员提供医保政策咨询和指导服务。

2.培训计划与实施

制定医保政策培训计划，定期组织医护人员参加医保政策培训和业务学习。培训内容包括国家和地方最新的医保政策法规、医保服务管理规定、医保费用结算办法等。

邀请医保经办机构的专家来门诊进行专题讲座和培训，提高医护人员对医保政策的理解和执行能力。

对新入职的医护人员进行医保政策岗前培训，经考核合格后方可上岗从事医保服务工作。

四、医保服务流程管理

1.参保人员就诊流程

参保人员持本人医保凭证到门诊挂号处挂号，挂号人员认真核对参保人员的身份信息和医保凭证的有效性，准确录入参保人员的基本信息和就诊信息。

参保人员到相应科室就诊，医护人员再次核对参保人员的身份信息，确认其医保待遇资格。根据参保人员的病情，按照医保政策和临床诊疗规范进行合理检查、治疗和用药。

参保人员进行检查、治疗和用药后，收费处按照医保政策规定进行费用结算。对于符合医保报销范围的费用，按照规定进行报销；对于不符合医保报销范围的费用，向参保人员做好解释说明工作。

2.医保费用结算流程

收费人员在结算医保费用时，严格按照医保政策规定的报销范围、报销比例和结算办法进行操作。认真审核参保人员的医保费用明细，确保费用结算的准确性和合规性。

定期将医保费用结算数据上传至医保信息系统，并与医保经办机构进行对账。对于医保经办机构反馈的问题和差异，及时进行核实和处理。

每月按时向医保经办机构申报医保费用，提交相关的结算单据和资料。在申报医保费用前，对申报的费用进行严格审核，确保申报数据的真实、准确、完整。

五、医保服务质量管理

1.医疗服务质量要求

严格执行临床诊疗规范和技术操作常规，为参保人员提供安全、有效、合理的医疗服务。加强医疗质量管理，定期开展医疗质量检查和评估活动，及时发现和解决医疗服务中存在的问题。

加强医护人员的职业道德教育，提高服务意识和服务水平。做到热情接待参保人员，耐心解答参保人员的疑问，为参保人员提供优质、便捷的服务。

2.医保服务行为规范

严禁医护人员诱导参保人员进行不必要的检查、治疗和用药，不得随意扩大医保报销范围。严格控制医保费用的不合理增长，确保医保基金的合理使用。

不得冒用、借用参保人员的医保凭证进行医保费用结算，不得为非参保人员提供医保报销服务。严禁伪造、涂改医疗文书和费用单据，确保医保费用的真实性和合法性。

3.医保服务监督与考核

建立医保服务监督机制，定期对医保服务质量和医保政策执行情况进行检查和监督。医保管理小组每月对医保服务情况进行一次自查，发现问题及时整改。

制定医保服务考核指标体系，将医保服务质量、医保政策执行情况、医保费用控制等纳入医护人员的绩效考核范