脑科护理诊断实例及目标设置.docxVIP

脑科护理诊断实例及目标设置

脑科患者病情复杂多变，护理工作极具挑战性。准确的护理诊断是制定有效护理计划的基础，而清晰、可实现的目标则是衡量护理成效的标尺。本文将结合脑科临床常见情境，探讨护理诊断的识别与目标设置的艺术，旨在为临床护理同仁提供些许借鉴。

一、脑科护理诊断的特点与目标设置原则

脑科疾病常累及中枢神经系统，导致患者意识、认知、运动、感觉、吞咽、言语等多方面功能障碍，并可能引发一系列生理及心理并发症。因此，脑科护理诊断具有多样性、动态性和潜在危险性等特点。

目标设置应遵循SMART原则，即具体（Specific）、可衡量（Measurable）、可实现（Achievable）、相关性（Relevant）和时限性（Time-bound）。同时，需充分考虑患者的个体差异、疾病阶段及家庭社会支持系统。

二、常见脑科护理诊断实例及目标设置

（一）急性意识障碍：与脑组织缺血缺氧、脑水肿或颅内压增高有关

实例情境：患者因急性脑卒中入院，入院时神志嗜睡，呼唤可睁眼，简单应答，对疼痛刺激反应灵敏。

*相关因素分析：脑组织缺血缺氧直接影响神经细胞功能；病灶周围水肿及可能的颅内压增高进一步压迫脑组织，加重意识障碍。

*主要临床表现：嗜睡、意识模糊、昏睡或昏迷；对刺激的反应性降低；生命体征可能出现异常波动，如血压升高、脉搏缓慢、呼吸节律改变等。

*护理目标：

1.短期目标（24小时内）：患者意识障碍程度不进一步加深，GCS评分维持或略有提高；生命体征平稳，未出现因意识障碍导致的严重并发症（如误吸、窒息）。

2.中期目标（3-7天）：随着病情控制，患者意识状态逐渐改善，如由嗜睡转为清醒，或由昏睡转为嗜睡，对指令性动作的完成度提高。

*护理措施方向：密切监测意识、瞳孔、生命体征及颅内压变化；保持呼吸道通畅，合理氧疗；维持水电解质平衡，避免颅内压进一步升高的因素；安全防护，预防意外损伤。

（二）有颅内压增高的风险：与脑水肿、颅内出血或脑肿瘤有关

实例情境：患者诊断为脑外伤（脑挫裂伤），目前神志清楚，诉头痛剧烈，伴有频繁呕吐，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

*相关因素分析：脑挫裂伤导致局部脑组织水肿、出血，占据颅内空间，使颅内压升高；脑血管自动调节功能紊乱也可能参与其中。

*主要风险表现：头痛、呕吐（多呈喷射性）、视神经乳头水肿（需眼底检查证实）；可伴有血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢（库欣反应）；严重时出现意识障碍、瞳孔改变。

*护理目标：

1.短期目标（48小时内）：患者头痛程度减轻，呕吐次数减少或停止；生命体征稳定，未出现颅内压增高的典型危象（如剧烈头痛伴频繁呕吐、意识恶化、瞳孔不等大）。

2.中期目标（1周内）：患者颅内压维持在正常范围（通过监测手段如ICP监测），未发生因颅内压增高导致的脑疝等严重并发症。

*护理措施方向：抬高床头15°-30°，以利颅内静脉回流；遵医嘱使用脱水剂、利尿剂，观察疗效及不良反应；控制液体入量及速度；避免剧烈咳嗽、便秘等增加颅内压的因素；严密观察病情变化，尤其是头痛、呕吐性质及意识、瞳孔变化。

（三）清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱或消失、卧床有关

实例情境：患者因脑干梗死入院，神志昏迷，咳嗽反射减弱，痰液黏稠，双肺可闻及散在湿啰音。

*相关因素分析：意识障碍导致咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失，无法有效排出呼吸道分泌物；卧床使肺活量减少，痰液易于积聚；可能存在的球麻痹导致吞咽困难，易发生误吸。

*主要临床表现：呼吸急促、费力；痰液黏稠，不易咳出或吸不出；肺部听诊闻及湿啰音或痰鸣音；血氧饱和度下降，动脉血气分析提示缺氧和/或二氧化碳潴留。

*护理目标：

1.短期目标（24小时内）：患者呼吸道保持通畅，痰液得到有效清除，呼吸频率、节律及深度趋于平稳，血氧饱和度维持在90%（或根据患者基础情况设定更高目标）以上。

2.中期目标（住院期间）：患者肺部啰音减少或消失，未发生肺部感染或肺不张等并发症；能配合或耐受有效的排痰措施。

*护理措施方向：定时翻身、叩背，促进痰液松动；遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液；必要时经鼻/口吸痰或建立人工气道（气管插管/气管切开）进行机械通气和吸痰；监测呼吸功能及痰液性质、量。

（四）躯体活动障碍：与肢体瘫痪、平衡协调能力下降有关

实例情境：患者因右侧基底节区脑出血导致左侧肢体偏瘫，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，无法自主翻身及坐起。

*相关因素分析：脑出血破坏了皮质脊髓束等运动传导通路，导致对侧肢体肌力下降、肌张力异常，从而引起躯体活动障碍。

*主要临床表现：肢体无力、瘫痪，无法完成自主活动；关节活动受限，可能出现关节僵硬、肌肉萎缩；平衡感差，站立或行走时易跌倒。

*护理目标：