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医院电子病历规范操作流程讲解

在现代医院的运营与管理中，电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）已成为不可或缺的核心组成部分。它不仅是患者诊疗信息的数字化载体，更是医疗质量、医疗安全以及医院管理水平的直接体现。规范电子病历的操作流程，对于保障医疗数据的准确性、完整性、连续性和安全性，提升医疗服务效率，促进医患沟通，乃至推动医疗卫生事业的信息化发展，都具有至关重要的意义。本文将从实际应用出发，系统讲解医院电子病历的规范操作流程，旨在为临床医务人员提供一份实用的操作指引。

一、患者信息录入与建档规范

患者信息的准确录入是电子病历系统运行伊始的关键环节，其质量直接影响后续所有诊疗活动记录的有效性。

1.新建患者档案:

接诊医师或护士在接收新患者时，应根据患者提供的有效身份证明（如身份证、医保卡等），在EMR系统中准确、完整地录入患者基本信息。这包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、国籍、身份证号、联系电话、家庭住址、过敏史（尤其是药物过敏史）、既往史、个人史、家族史等核心内容。录入过程中，务必仔细核对，避免因同音不同字、数字颠倒等造成信息错误。对于急诊或意识不清等特殊情况无法提供完整信息的患者，应在病情稳定后及时补充并核实。

2.患者信息维护与更新:

患者信息并非一成不变。当患者基本情况发生变化（如联系方式变更、婚姻状况改变、新增过敏史等）时，接诊医师或相关医护人员应及时在系统中进行更新。对于复诊患者，每次就诊时也应简要核对其基本信息，确保系统内信息与患者当前状况一致。

二、病历文书的创建与书写规范

病历文书是电子病历的核心内容，其规范性直接反映医疗服务质量。

1.文书模板的合理选用:

EMR系统通常会提供各类标准化的病历文书模板。临床医师应根据患者的病情、就诊类型（门诊、急诊、住院）以及具体科室要求，选择合适的模板。模板的使用旨在提高书写效率，但绝不能简单套用、敷衍了事。

2.病历内容的规范书写:

*及时性:各项记录应在规定时间内完成。例如，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记等。

*真实性:病历内容必须真实反映患者的病情、检查结果、诊疗经过以及医师的分析判断。严禁虚构、篡改或隐瞒信息。

*准确性:术语使用规范，数据准确无误，药物名称、剂量、用法、时间等务必精确。避免使用模糊不清或易引起歧义的表述。

*完整性:按照相关规范要求，确保各项文书的必填项目完整无缺，逻辑清晰，条理分明。从主诉、现病史、既往史、体格检查到辅助检查、诊断、诊疗计划等，均应详尽记录。

*规范性:字迹（此处指电子录入的清晰度与排版）工整，语句通顺，标点正确。医学术语应采用全国自然科学名词审定委员会公布的名词。

3.常见文书书写要点:

*入院记录:全面系统地记录患者入院时的情况，是后续诊疗的基础。

*病程记录:包括日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、转出（入）记录、阶段小结等。应体现病情变化、诊疗措施的调整依据以及医师的思维过程。

*医嘱:分为长期医嘱和临时医嘱。开具医嘱时应注意药物的适应症、禁忌症、用法用量、配伍禁忌等，并确保医嘱的及时性和准确性。医嘱执行后应有执行时间和执行人的记录。

*检查、检验申请与结果:清晰填写申请目的，准确录入检查检验结果。对于异常结果，应有分析和处理意见。

*手术相关记录:包括手术同意书、手术记录、麻醉同意书、麻醉记录等，均需严格按照规范执行，确保患者知情同意权的落实和手术过程的详细记录。

*护理记录:由护理人员根据护理级别和患者情况进行记录，包括体温单、护理文书等，体现护理过程和患者的护理状况。

2.审核:

*主治医师或上级医师应对下级医师书写的病历进行及时、认真的审核。审核内容包括完整性、真实性、准确性、规范性以及诊疗计划的合理性。

四、病历的归档与管理

完成诊疗活动并达到归档条件的电子病历，应及时进行归档处理。

1.归档时机:一般在患者出院、转院或死亡后规定时间内完成病历的整理、审核与归档。

2.归档要求:归档的病历应是完整、规范、经过最终审核的版本。确保所有相关文书、检查检验结果、医嘱执行情况等均已准确录入并关联。

3.安全管理:医院应建立健全电子病历的安全管理体系，包括数据备份、访问权限控制、防篡改、防泄露等措施，确保电子病历数据的长期保存和安全。

五、病历查阅与使用规范

电子病历包含患者的隐私信息，其查阅与使用必须严格遵守相关法律法规和医院规定。

1.权限控制:根据医务人员的岗位职责和工作需要，赋予不同级别的病历查阅和使用权限。严禁越权查阅或使用他人病历。

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