昏迷的检查及诊断.pptxVIP

昏迷病人的检查及诊断中山大学附三院神经科边连防

昏迷是临床危急症状病死率为20％生命挽救常决定是否找出昏原因并及时合理的处理常无法获得可靠病史昏迷病人在采集病史、体格检查、诊断处理有特殊的复杂与困难

1病人意识丧失不能合作体格检查2生理功能常发生复杂的变化，3增加检查诊断困难4昏迷病人神经系统检查实属重要5以免对昏迷病人茫无头绪，不知从何着手而延误处理

昏迷是高级神经活动抑制状态，对声音、光线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失人的意识活动包括“觉醒状态”和“意识内容”“觉醒状态”指人脑的生理过程睡眠呈周期性交替的清醒状态

01“意识内容”包括知觉、思维、02记亿、定向、情感、意志活动等心理过程03通过语言、听觉、视觉、技巧04性运动及复杂反应与客观世界保持05联系，特别是言语功能联系06意识活动是人类大脑的高级功能

意识水平和意识内容的正常，取决于大脑皮质的兴奋状态，非特异性上行投射系统的活动01感觉冲动到达脑干时，大部分沿传导途径上行投射到大脑皮质，部分进入网状结构间接影响皮质兴奋02非特异性上行投射系统:03上行网状激活系(ARAS)04上行网状抑制系(ARIS)05

ARAS位于脑桥中始到间脑的中01央，脑干中轴两旁，脑室系统腹侧02ARIS位于脑桥网状结构腹侧部03范围在脑桥中部(三叉神经水平)04以下至延髓低位脑干中05

维持及调节大脑皮质兴奋性ARAS是主要的结构，犹如意识的“开关”系统，能激活大脑皮质，使人保持觉醒状态大脑皮质对皮质下结构---丘脑和脑干网状结构施加反馈性影响

A觉醒状态或意识活动需有正常的大脑皮质上行性网状激活系统的功能及其相互作用B正常皮质活动影响网状结构的功能，正常的皮质活动需要正常的上行性网状激活系统活动的支持

意识内容取决大脑半球的完整性局限的大脑半球损害产生相应的神经缺失1进展的弥漫性皮质病损引致意识内容的相应缩小，一般不直接引起觉醒状态障碍或昏迷2急性、双侧、广泛的皮质或半球损害才引起急性意识障碍3

觉醒状态取决于ARAS的正常功能幕下损害：病损累及脑桥中始和间脑中央部之间的脑干病损为中线旁、双侧性；破坏正常的上升觉醒机理，引起意识障碍幕上病变通过水肿向下移位压迫脑干网状结构所致

脑干上行网状激活系统→丘脑非01特异性核团→大脑皮层→皮层维持醒02觉状态03该结构损害导致意识障碍04中枢整合机构，弥漫性大脑皮层05损害引起意识水平下降06嗜睡→昏睡→昏迷07

昏迷原因除中枢神经系统各种病变直接损害大脑半球或上行网状激话系统外,还由各种疾病引起脑缺氧、脑缺血、脑代谢障碍（低血糖、CO2潴留、电解质紊乱)、内脏疾病功能障碍或衰竭(糖尿病昏迷、肝性昏迷)中毒(镇静、安眠与麻醉剂)导致上述结构功能抑制或器质性损害

01昏迷病人的神经系统检查02详细的神经检查常可明确颅内病变03的部位，对病因诊断提供重要的线索04从而能采取积极与恰当的治疗05是否能进行满意与完整的神经检06查，视意识障碍的程度而定

02轻度意识障碍者尚有一定程度的意识反应及运动、反射机能，可进行一定项目的检查深昏迷时则很多检查项目无法进行昏迷病人由于其意识障碍的特殊性，检查时应着重以下几方面01

意识障碍程度昏迷、昏睡及嗜睡是意识功能降低的表现，意识模糊与詹妄则是意识的混浊，反映意识障碍的不同程度确定意识障碍，首先通过询问姓名、年龄及有关病史及简单问题判断对时间、地点和人物的辨别能力(即定向力)，了解意识清晰程度16

意识清晰程度以刺激(言语或疼痛)引起的觉醒反应的容易程度、觉醒程度及维持觉醒时间来判断言语刺激(如呼其姓名)不能引起觉醒反应，则以针刺皮肤、压眶、捏后颈或跟腱等疼痛刺激，观察有无反应及反应程度

01意识模糊：意识水平轻度下降02基本反应、简单的精神活动仍保持03客观环境的认识能力及反映能力轻04度受损，注意力涣散，记忆力减弱，对05周围环境的理解及判断失常06表现对时间、地点、人物的定向力07完全或部分发生障碍08不知年、月、日，白天晚上，所在的地点

谵妄状态：01意识模糊伴以知觉障碍和注意力丧失,精神运动性兴奋症状02病人烦躁不安，活动增多，辗转03不安，对刺激反应增强，且多不正确的04精神症状包括语无伦次、错觉、05幻觉及妄想06

嗜睡：01病理的倦睡02为持续的、延长的睡职状态03易被唤醒，醒后留短时间的醒觉状态，04有一定的言语或运动反应，能简述其病05史及症状，或按照要求活动无瘫痪的肢体、06伸舌，转动眼球等，神经系统检查可以取得07一定的合作08刺激移去后又迅速入睡09

昏睡：比嗜睡深而较昏迷稍浅的意识障碍状态深度的睡眠状态，难于唤醒醒觉反应是不完全的，意识仍模糊，反应迟钝，且反应时间维持很短刺激移去后很快又进入昏睡状态昏睡时各种随意运动消