2025版签约疼痛管理治疗合同书范本.docxVIP

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

2025版签约疼痛管理治疗合同书范本

甲方（医疗机构名称）：________________________

地址：________________________

乙方（患者姓名）：________________________

住址：________________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方在甲方处接受疼痛管理治疗事宜，达成如下协议：

第一条治疗项目及期限

1.1乙方因______（疾病名称）导致疼痛，需在甲方处接受疼痛管理治疗。

1.2治疗期限为______（具体时间，如：自______年______月______日至______年______月______日）。

第二条治疗费用及支付方式

2.1乙方在甲方处接受疼痛管理治疗所产生的费用，包括但不限于药品费、检查费、治疗费等，共计人民币______元整（大写：______元整）。

2.2乙方应于______（具体时间，如：自______年______月______日起______日内）内一次性支付上述费用。

第三条治疗方式及注意事项

3.1甲方根据乙方病情，制定个性化的疼痛管理治疗方案。

3.2乙方应积极配合甲方的治疗，遵循医嘱，按时服药、复查，不得擅自更改治疗方案。

3.3乙方在治疗期间，如有病情变化，应及时通知甲方，以便甲方调整治疗方案。

第四条保密条款

4.1甲方对乙方在治疗过程中所提供的个人信息、病历资料等予以保密，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。

4.2乙方在治疗过程中，不得向任何第三方透露甲方及治疗相关信息。

第五条违约责任

5.1甲方如未按约定提供治疗服务，致使乙方病情恶化，甲方应承担相应的法律责任。

5.2乙方未按约定支付治疗费用，甲方有权终止治疗，并要求乙方支付违约金，违约金为______（具体金额）。

第六条争议解决

6.1双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他

7.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

7.2本合同未尽事宜，可由甲乙双方另行协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方（医疗机构名称）：________________________

地址：________________________

法定代表人（或授权代表）：________________________

签字（或盖章）：________________________

日期：______年______月______日

乙方（患者姓名）：________________________

住址：________________________

签字：________________________

日期：______年______月______日