2025版签约慢性病治疗合同书样本.docxVIP

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

2025版签约慢性病治疗合同书样本

甲方（患者）：____________________

乙方（医疗机构）：____________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方患有慢性病治疗事宜，经充分协商一致，达成如下协议：

一、甲方基本信息

1.姓名：____________________

2.性别：____________________

3.年龄：____________________

5.联系地址：____________________

6.联系电话：____________________

二、乙方基本信息

1.名称：____________________

2.地址：____________________

3.医疗机构执业许可证号：____________________

4.联系人：____________________

5.联系电话：____________________

三、慢性病种类及治疗

1.慢性病名称：____________________

2.治疗方案：____________________

3.治疗周期：____________________

4.治疗费用：____________________

5.治疗药物：____________________

6.检查项目：____________________

四、治疗费用及支付方式

1.治疗费用总额：____________________

2.乙方开具正规发票，甲方支付方式：____________________

3.甲方支付时间：____________________

五、双方责任及义务

1.甲方责任及义务：

（1）按时到乙方指定的医疗机构进行治疗；

（2）如实向乙方提供病史、病情等相关信息；

（3）按照乙方要求参加各项检查、治疗；

（4）按时支付治疗费用；

（5）遵守医疗机构规章制度。

2.乙方责任及义务：

（1）为甲方提供专业、合理的治疗方案；

（2）确保医疗质量和医疗安全；

（3）按照规定开具正规发票；

（4）及时为甲方提供相关医疗咨询；

（5）遵守国家法律法规及医疗机构规章制度。

六、合同解除及违约责任

1.合同解除：在合同履行过程中，任何一方违反合同约定，致使合同无法继续履行，另一方有权解除合同。

2.违约责任：任何一方违反合同约定，给对方造成损失的，应承担相应的违约责任。

七、争议解决

1.双方在履行合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

九、签署

甲方（患者）：____________________

乙方（医疗机构）：____________________

签署日期：____________________

附件：

1.慢性病诊断证明书

2.治疗方案

3.药物使用说明书

4.检查项目明细

5.相关法律法规及政策文件