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医疗保险年度工作总结报告

一、工作概述

本年度，在上级部门的正确领导和大力支持下，我市医疗保险工作紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的总体要求，以保障参保人员基本医疗需求为核心，以规范管理、优化服务为重点，各项工作均取得了显著成效。通过全体工作人员的共同努力，医疗保险制度不断完善，覆盖范围持续扩大，基金运行安全平稳，服务质量和效率稳步提升，为全市经济社会发展提供了坚实的医疗保障支撑。

二、主要工作及成效

（一）参保扩面工作稳步推进

1.扩大参保覆盖范围：积极开展参保宣传活动，通过电视、广播、网络、社区宣传栏等多种渠道，向群众普及医疗保险政策，提高群众的参保意识。针对农民工、灵活就业人员、新业态从业者等重点群体，制定专项参保方案，上门讲解政策、办理参保手续，确保应保尽保。截至年末，全市医疗保险参保人数达到[X]万人，较上年增长[X]%，参保覆盖率达到[X]%，超额完成年度参保目标。

2.落实参保缴费政策：严格按照国家和省有关规定，执行参保缴费标准，确保缴费政策的统一性和严肃性。同时，为减轻困难群众的参保负担，对低保对象、特困人员、重度残疾人等特殊群体实行参保缴费补贴政策，全年累计发放补贴[X]万元，保障了特殊群体的参保权益。

（二）基金管理工作规范有序

1.加强基金征收管理：建立健全基金征收台账，实时监控缴费情况，确保基金及时足额征收。与税务部门密切协作，实现信息共享，加强对缴费单位和个人的催缴力度，全年医疗保险基金征收总额达到[X]亿元，较上年增长[X]%，基金征收率达到[X]%。

2.严格基金支出审核：规范医疗费用报销流程，加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管，严格审核医疗费用票据和相关资料，杜绝虚报、冒领、骗取医保基金的行为。全年共审核医疗费用[X]万笔，核减不合理费用[X]万元，有效保障了基金的安全运行。

3.强化基金预算管理：科学编制医疗保险基金预算，严格执行预算计划，加强预算执行情况的监督检查，确保基金收支平衡。年末，医疗保险基金累计结余[X]亿元，可支付月数达到[X]个月，基金运行总体稳健。

（三）医疗服务监管不断加强

1.规范定点机构管理：严格执行定点医疗机构和定点零售药店的准入、退出机制，加强对定点机构的日常监督检查和考核评价。对违反医保政策规定的定点机构，责令限期整改；情节严重的，取消其定点资格。全年共检查定点机构[X]家，取消定点资格[X]家，有效规范了定点机构的服务行为。

2.加强医疗费用监控：建立健全医疗费用监控系统，实时监测定点机构的医疗费用使用情况，对不合理用药、过度检查、过度治疗等行为进行预警和干预。全年共发出预警信息[X]条，约谈定点机构负责人[X]人次，有效控制了医疗费用的不合理增长。

3.推进支付方式改革：积极推进按疾病诊断相关分组付费、按人头付费等多元化支付方式改革，引导定点机构规范医疗服务行为，提高医疗资源利用效率。通过改革，医疗费用增长率较上年下降[X]个百分点，参保人员的医疗负担进一步减轻。

（四）经办服务水平持续提升

1.优化经办服务流程：简化参保登记、缴费、报销等经办环节，推行“一窗受理、集成服务”模式，实现参保人员办事“最多跑一次”。同时，开通网上经办服务平台和手机APP，为参保人员提供便捷的在线服务，全年网上经办业务量占总业务量的[X]%。

2.加强经办队伍建设：定期组织经办人员进行业务培训和职业道德教育，提高经办人员的业务水平和服务意识。建立健全经办人员绩效考核机制，激励经办人员积极工作，提升服务质量。

3.做好政策宣传和咨询服务：通过设立咨询热线、开展政策宣讲会等方式，及时为参保人员解答医疗保险政策疑问，提供政策咨询服务。全年共接听咨询热线[X]个，开展政策宣讲会[X]场，有效提高了参保人员对医保政策的知晓率。

三、存在的问题和不足

（一）参保扩面难度加大

随着参保覆盖率的不断提高，剩余未参保人员多为流动性强、收入不稳定的群体，参保意愿较低，参保扩面工作面临较大压力。

（二）基金收支平衡压力凸显

随着人口老龄化加剧、医疗技术进步和医疗费用上涨等因素的影响，医疗保险基金支出增长较快，基金收支平衡压力逐渐增大。

（三）医疗服务监管仍需加强

部分定点医疗机构和定点零售药店违规行为仍时有发生，医疗费用不合理增长的问题尚未得到彻底解决，医疗服务监管的力度和精度还需要进一步提高。

（四）经办服务能力有待提升

经办机构的人员编制和经费保障不足，难以满足日益增长的经办服务需求；网上经办服务平台的功能还不够完善，服务效率和质量有待进一步提升。

四、下一步工作计划

（一）持续推进参保扩面工作

加大参保宣传力度，创新宣传方式方法，提高群众的参保意识。针对未参保重点群体，制定更加精准的参保政策和措施，进一步扩大参保覆盖范围，确保参保覆盖率稳定在[X]%以上。

（二）加强基