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急性缺血性脑卒中诊疗指南

一、评估和诊断

脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验

检查、疾病诊断和病因分型等。

（一）病史和体征

1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，

应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进

展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性

发作、感染、创伤及妊娠史等。

2.一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能

后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。

3.用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）美国国立

卫生研究院卒中量表t（heNationalInstitutesofHealthStroke

Scale,NTHSS）是目前国际上最常用量表。2（）中国脑卒中患者临

床神经功能缺损程度评分量表（1995）。3（）斯堪的纳维亚卒中量

表S（candinavianStrokeScale,SSS）。

（二）脑病变与血管病变检查

1.脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多

数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中

患者首选的影像学检查方法。2（）多模式CT：灌注CT可区别可逆

性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死

溶栓治疗有一定参考价值。3（）常规MRI；常规MRIT（1加权、T2

加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后循环缺血性脑卒中方面明显

优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。

但有费用较高、检查时间稍长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、

金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。4（）多式MRI：包括弥散加

权成像D（WI）、灌注加权成像P（WI）、水抑制成像和梯度回波、磁

敏感加权成像S（WI）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶

并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较常规MRI更

敏感。梯度回波序列/SWI可发现CT不能显示的无症状性微出血，但

对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据，AHA/ASA

不推荐在静脉溶栓治疗前常规进行MRI检查来排查颅内微出血。PWI

可显示脑血流动力学状态。CT灌注及MR灌注和弥散成像可为选择适

合再灌注治疗（如静脉溶栓、血管内取栓及其他血管内介入方法）的

患者提供更多信息，弥散-灌注不匹配P（WI显示低灌注区而无与之

相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用

于选择静脉溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。AHA/ASA

不推荐对发病6h内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机

械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间6-24h的前循环大动脉闭塞

患者，进行包括CT灌注、MRI-DT叮或MRI灌注成像在内的多影像

辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。

2.血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发

病机制及病因，指导选择治疗方法，但在起病早期，应注意避免因此

类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机。

常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒T（CD）、磁共振脑血管

造影M（RA）、高分辨磁共振成像H（RMRI）、造血管造影C（TA）和

数字减影血管造影D（SA）等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管

病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及

监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA

和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信。以DSA为参考标准,MRA

发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70%-100%oMRA和

CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示有一定

局限。HRMRI管壁成像一定程度上可以显示大脑中动脉、颈动脉等动

脉管壁特征，可为卒中病因分型和明确发病机制提供信。DSA的准

确性最高，仍