免疫功能检测.docxVIP

免疫功能检测

免疫功能检测体检表格

一、个人信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.出生日期：

5.联系电话：

6.住址：

二、既往病史

1.有无患有免疫系统相关的疾病，请详细描述：

2.是否有过输血史：

3.是否有过器官移植史：

4.是否有过放射治疗史：

5.是否有其他重要的既往病史，请详细描述：

三、现病史

1.目前是否有任何免疫相关的症状，请详细描述：

2.是否服用过免疫抑制剂等药物：

3.是否患有其他重要的疾病，请详细描述：

四、家族病史

1.家族成员中是否有人患有免疫系统相关的疾病，请详细描述：

2.家族成员中是否有人曾进行过器官移植等免疫相关的治疗，请详细描述：

五、生活方式

1.是否有吸烟或饮酒习惯：

2.是否有规律的运动锻炼：

3.是否有健康饮食习惯：

4.是否有充足的睡眠时间：

六、免疫功能检测

在接下来的部分，请根据医生指导填写相关结果，如果不了解请留空。

1.白细胞计数：

2.中性粒细胞计数：

3.淋巴细胞计数：

4.血小板计数：

5.促炎细胞数：

6.补体C3水平：

7.补体C4水平：

8.免疫球蛋白A（IgA）：

9.免疫球蛋白G（IgG）：

10.免疫球蛋白M（IgM）：

11.免疫球蛋白E（IgE）：

12.免疫球蛋白D（IgD）：

13.Th1细胞计数：

14.Th2细胞计数：

15.Th17细胞计数：

16.趋化因子水平：

17.维生素D水平：

18.其他免疫指标（请指明具体指标名称）：

七、其他

请在下面空白处填写您认为有必要补充的其他信息，或者您对免疫功能检测的任何疑问、建议等。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

注意事项：

1.本检测表格仅用于免疫功能检测，如有其他体检需求，请填写相应的表格。

2.请如实填写以上内容，并确保准确性。

3.若有对填写内容的解读或其他建议，请在下方空白处注明，以便医生在解读结果时进行参考。

4.填写完成后，请交给工作人员。

感谢您的配合和支持！