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泌乳系统状况

泌乳系统健康状况体检表

一、个人基本信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系电话：

5.身高（cm）：

6.体重（kg）：

7.住址：

8.职业：

二、病史：

1.是否有乳房肿块症状？（是/否）

2.是否曾患有乳腺疾病？（是/否）

3.是否曾患有乳腺癌？（是/否）

4.是否曾接受过乳腺手术或其他相关治疗？（是/否）

5.是否有慢性乳腺疼痛或乳腺纤维瘤？（是/否）

6.是否有其他泌乳系统疾病史？（是/否）

三、常规检查：

1.体温（℃）：

2.脉搏（次/分钟）：

3.血压（mmHg）：

4.乳房外观触诊：

四、乳腺触诊：

1.乳腺触诊是否正常？（是/否）

2.是否有乳腺肿块？（是/否）

若有，请填写以下内容：

a.肿块位置（左乳腺/右乳腺/双侧乳腺）：

b.肿块大小（cm）：

c.肿块质地（硬/软/弹性）：

d.肿块可移动性（可移动/不可移动）：

e.是否伴有疼痛感、压痛或溢液？（是/否）

五、乳腺彩色多普勒超声检查：

1.是否完成乳腺彩色多普勒超声检查？（是/否）

2.如果是，请填写以下内容：

a.超声检查结果：

b.是否存在血流信号？（是/否）

c.是否存在异常血管形态？（是/否）

六、乳腺X线摄影（乳腺钼靶）：

1.是否完成乳腺X线摄影检查？（是/否）

2.如果是，请填写以下内容：

a.X线摄影结果：

b.是否存在异常阴影或钙化灶？（是/否）

c.是否存在结节或肿块？（是/否）

d.是否存在乳腺增生或囊肿？（是/否）

七、乳房MRI检查：

1.是否完成乳房MRI检查？（是/否）

2.如果是，请填写以下内容：

a.MRI检查结果：

b.是否存在异常信号或病灶？（是/否）

c.是否存在恶性肿瘤迹象？（是/否）

八、其他检查：

1.血常规检查结果：

2.乳腺细胞学涂片检查结果：

3.乳腺组织活检或针吸细胞学检查结果：

4.其他检查结果：

九、专家建议：

1.是否需要进一步检查或治疗？（是/否）

若是，请填写以下内容：

a.进一步检查或治疗的项目：

b.预约时间及地点：

c.是否需要住院治疗？（是/否）

以上为泌乳系统健康状况的体检表格，请根据实际情况填写表格，并将表格带至医院进行相关检查。如有任何疑问或需要进一步解释，请咨询专业医生。祝您身体健康！