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专利权质押登记申请表

质专利名称专利号授权公告日

押

XXXXXXXXXXXX

专

利XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

出名称XXXXXXXXXX电话XXXXX

质

人地址XXXXXXXXXXX邮编XXXXX

质名称XXXXXXXXXXX电话XXXXXX

权

人地址XXXXXXXX邮编XXXX

代名称XXXXXXXXXXXXXX电话XXXX

理

人地址XXXXXXXXXX邮编XXX

合同名称XXXXXXXXXX债务履行期限XX

债（人民币）（人民币）

债务金额质押金额

务（外汇）（外汇）

合

债权人XXX债务人XXX

同

信

息经济活动

简述XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

是□评估单位名称

专利权是否经

过资产评估

否□

出质人签章：质权人签章：代理人签章：

XXXXXX

XXXX

年月日年月日年月日