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医学伦理学案例分析题及答案

患者张某某，男，78岁，退休教师，因“突发意识障碍4小时”于2023年11月15日急诊入院。既往有高血压病史20年（规律服药，血压控制可）、2型糖尿病病史15年（口服二甲双胍，未规律监测血糖）、冠心病病史10年（曾行冠脉支架植入术）。入院前1日患者因家庭聚会饮食未节制，次日晨起被家属发现呼之不应，伴小便失禁，急送我院。急诊查头颅CT提示右侧基底节区大面积脑出血（出血量约60ml），中线结构左移1.2cm；血气分析示pH7.28，PaCO?52mmHg，PaO?68mmHg；随机血糖22.3mmol/L；血肌酐189μmol/L（基线110μmol/L）。急诊予气管插管、机械通气，甘露醇降颅压，胰岛素控制血糖后收入神经外科ICU。

入院后第3日，患者仍处于深度昏迷（GCS评分3分），双侧瞳孔散大固定（直径5mm），对光反射消失；自主呼吸完全依赖呼吸机（SIMV模式，FiO?60%，PEEP8cmH?O）；持续泵入去甲肾上腺素（0.3μg/kg/min）维持血压（平均动脉压75-80mmHg）；每日尿量约400ml（需间断予呋塞米10mgiv）；复查头颅CT示脑出血灶扩大至70ml，脑疝形成；血肌酐升至267μmol/L，乳酸5.8mmol/L（正常0.5-1.6），肌钙蛋白I0.8ng/ml（正常0.04）；APACHEII评分（急性生理与慢性健康评分）38分（评分越高，死亡风险越大，≥25分死亡率50%）。管床医生李主任评估：患者已出现脑疝，中枢性呼吸循环衰竭，多器官功能障碍（脑、肾、心），即使继续目前治疗，2周内死亡率95%，存活者几乎100%遗留持续植物状态。

患者配偶已故，育有三名子女：长子张某（48岁，某三甲医院肾内科主治医师）、次女李某（45岁，中学教师）、幼子王某（32岁，互联网公司程序员，长期在外地工作）。入院当日，家属签署《病危通知书》及《有创抢救知情同意书》。入院第2日，李主任首次与家属沟通病情：“患者目前属于终末期状态，继续积极抢救（包括维持呼吸机、血管活性药物、CRRT等）仅能延长生物学生命，无法改善预后，建议考虑过渡到舒适医疗（如保留基础生命支持、镇痛镇静、预防压疮等）。”长子张某作为医疗从业者，结合患者既往曾多次表示“如果瘫在床上不能动，不如痛痛快快走”的意愿，倾向于尊重患者潜在意愿，同意调整治疗方案；次女李某情绪激动，认为“父亲一辈子要强，现在还没到咽气的时候，怎么能放弃？”“我们做子女的要是现在拔管子，以后怎么面对亲戚朋友？”；幼子王某通过视频连线表示：“我听大哥的，但妈走的时候二姐一直自责没多花钱抢救，现在她情绪不好，我们得顺着她。”

入院第5日，患者出现高热（体温39.5℃），痰培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），需联用万古霉素+利奈唑胺抗感染；血乳酸升至7.2mmol/L，去甲肾上腺素剂量增至0.5μg/kg/min，血压仍波动于60-80/30-45mmHg；CRRT治疗8小时后血肌酐未下降（271μmol/L）。李主任再次组织家属谈话：“目前每增加1天治疗，患者需承受气管插管刺激、反复抽血穿刺、大剂量抗生素副作用等痛苦，而生存希望趋近于0。”次女李某坚持：“我查了百度，说有的脑出血患者昏迷三个月还醒过来了，你们再试试！”并要求请上级医院专家会诊。上级医院神经外科专家会诊后明确：“患者脑疝已不可逆，中枢神经细胞广泛坏死，符合‘脑死亡’临床判定标准（需进一步行脑电图、诱发电位确认），继续积极治疗无医学意义。”

此时，ICU床位使用率100%，已有2名等待转入的患者（1名多发伤青年、1名急性心梗老年患者）因无空床在急诊留观。护士长提示李主任：“张某某的治疗已占用呼吸机、CRRT机、专职护士等核心资源120小时，日均费用约1.8万元，家属已预缴的10万元住院费仅剩1.2万元，需催缴费用。”长子张某私下对李主任说：“我理解二姐的心情，但父亲现在这样活着太遭罪，而且我们家经济条件一般，后续费用可能扛不住。能不能请您再和二姐聊聊？”次女李某则向医务科投诉：“医生是不是看我们交不起钱，就想赶我们走？”

伦理分析

一、核心伦理冲突

本案例集中体现了四组伦理矛盾：①患者潜在自主权与家属代理决策权的冲突；②不伤害原则（避免患者痛苦）与有利原则（延长生物学生命）的冲突；③医疗资源公正分配与个体治疗需求的冲突；④传统孝道文化（“不惜一切代价抢救”）与现代医学伦理（“尊重患者最佳利益”）的冲突。

二、伦理原则应用分析

1.尊重自主性原则

尊重自主性要求尊重有行为能力患者的医疗决策，对无行为能力者则需尊重其“预立医疗意愿”（AdvanceCarePlanning,ACP）。本案中，患者虽无明确的预立医疗文件（如“生前预嘱”），但长子提供了患