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中医诊所病历书写模板范文

一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育状况：[婚育情况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

发病节气：[节气名称]

病史陈述者：[陈述人姓名，一般为患者本人，若不是需注明与患者关系]

可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠等]

主诉

反复胃脘部疼痛伴胀满不适[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现胃脘部疼痛，呈隐痛，伴胀满不适，疼痛无明显规律，偶有反酸、嗳气，自行服用“胃药”（具体药物不详）后症状可稍有缓解，但病情时有反复。近[X]天来，因饮食不节，过食辛辣油腻之品，上述症状加重，胃脘部疼痛较前明显，胀满感加剧，伴恶心欲吐，纳差，食后腹胀尤甚，大便干结，[X]日一行，小便正常。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠不安，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随社会进行。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。平素喜食辛辣、油腻食物，吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均[X]两/日。生活作息不规律，常熬夜。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，子女均体健。