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眼科疾病患者激光治疗合作协议
甲乙双方本着平等互利、共同发展的原则,就眼科疾病患者激光治疗合作事宜,经友好协商,达成如下协议:
一、合作内容
1.甲方为_______(患者姓名),乙方为_______(医疗机构名称)。
2.甲方因患有_______(具体疾病名称),经甲乙双方协商一致,同意由乙方为甲方提供激光治疗服务。
二、治疗费用
1.治疗费用总计为人民币_______元整(大写:_______元整)。
2.甲方应于治疗当日支付治疗费用,乙方开具正规发票。
三、治疗时间
1.治疗时间为_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。
2.甲方应按照约定时间前往乙方医疗机构接受治疗。
四、治疗方式
1.乙方为甲方提供激光治疗,具体治疗方案由乙方医生根据甲方病情制定。
2.甲方应遵守乙方医疗机构的相关规定,积极配合治疗。
五、保密条款
1.甲乙双方对本协议内容负有保密义务,未经对方同意,不得向任何第三方泄露。
2.甲方病情及治疗信息,乙方应予以保密。
六、违约责任
1.甲方未按时支付治疗费用,应向乙方支付_______%的违约金。
2.乙方未按约定时间进行治疗,应向甲方支付_______%的违约金。
3.任何一方违反本协议约定,给对方造成损失的,应承担相应的法律责任。
七、争议解决
1.甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议,应友好协商解决。
2.如协商不成,任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
八、协议生效及终止
1.本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效。
2.本协议有效期为_______年,自生效之日起计算。
九、其他
1.本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
2.本协议未尽事宜,甲乙双方可另行协商补充。
甲方(签字):________________
乙方(盖章):________________
签署日期:_______年_______月_______日
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