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心肌梗死患者心衰防治专家共识摘要

一、流行病学与危害：不容忽视的挑战

AMI后HF的发生率较高，尤其在合并多支血管病变、梗死面积较大、未能及时再灌注治疗或存在基础心脏疾病的患者中更为突出。一旦发生HF，不仅显著增加患者再入院率和死亡率，也给家庭和社会带来沉重的医疗负担。因此，对AMI后HF的早期识别、积极预防和有效管理至关重要。

二、病理生理机制：复杂交织的过程

AMI后HF的发生发展是一个复杂的病理生理过程。核心在于心肌细胞的坏死、凋亡及心肌顿抑、冬眠，导致心肌收缩和/或舒张功能受损，左心室射血分数（LVEF）降低和/或左心室舒张末期压力升高。神经内分泌系统的过度激活（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统）、心室重构（包括结构、形态和功能的改变）以及炎症反应等因素进一步加剧了心功能的恶化，形成恶性循环。

三、风险评估与早期识别：防患于未然

对AMI患者进行HF风险分层和早期识别是防治工作的首要环节。临床医生应结合患者的病史、症状、体征、心电图、生物标志物（如BNP或NT-proBNP）以及影像学检查（尤其是超声心动图）进行综合判断。对于高龄、女性、前壁心梗、合并糖尿病、高血压、肾功能不全、Killip分级较高、LVEF显著降低等高危因素的患者，应给予重点关注和密切监测，以便尽早发现HF的迹象。

四、预防策略：核心在于综合管理

预防AMI后HF的发生，关键在于对AMI本身的规范治疗和对危险因素的全面控制。

1.早期再灌注治疗：尽快、充分、持续地开通梗死相关血管，恢复心肌血流灌注，是减少心肌坏死面积、保护心功能、预防HF的基石。

2.循证药物应用：在AMI早期及恢复期，应尽早启动并长期坚持使用经证实能改善预后、延缓或预防HF发生的药物，如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）等。

3.危险因素控制：积极控制高血压、糖尿病、血脂异常，戒烟限酒，合理膳食，规律运动，控制体重，保持心理健康，综合管理这些危险因素，有助于延缓动脉粥样硬化进展，保护心功能。

4.生活方式干预与患者教育：强调患者教育，使其充分认识疾病，积极配合治疗，坚持健康的生活方式，提高用药依从性，定期随访。

五、治疗原则与策略：个体化与全程管理

一旦AMI患者出现HF，应遵循个体化原则，进行规范、全程的综合管理。

1.一般治疗与监测：包括休息、吸氧、监测生命体征、出入量管理等。对于急性失代偿性HF，需根据病情给予利尿剂、血管扩张剂等，迅速改善症状，稳定血流动力学状态。

2.药物治疗优化：

*神经内分泌抑制剂：ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA仍是治疗慢性射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）的基石，应尽早达到目标剂量或最大耐受剂量，并长期维持。

*利尿剂：用于控制容量负荷，缓解呼吸困难等症状，但需注意监测电解质和肾功能。

*其他药物：如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在HFrEF患者中显示出心肾保护作用，可考虑应用。对于特定患者，伊伐布雷定等药物也可能作为辅助治疗。

3.非药物治疗：对于药物治疗效果不佳、符合适应证的患者，可考虑心脏再同步化治疗（CRT）、植入式心律转复除颤器（ICD）等器械治疗。对于终末期患者，心脏移植或左心室辅助装置（LVAD）是可选择的治疗手段，但需严格评估。

4.合并症管理：积极治疗AMI后的各种并发症，如心律失常、心肌缺血、肾功能不全、贫血等，对改善HF预后同样重要。

六、长期管理与康复：持续的关爱与支持

AMI后HF的管理是一个长期过程，需要建立多学科协作团队（包括心脏科医生、全科医生、护士、药师、康复治疗师等），为患者提供全程化、个体化的管理方案。心脏康复治疗应作为重要组成部分，帮助患者改善心功能、提高运动耐力和生活质量。同时，加强患者随访，定期评估心功能状态、药物疗效与安全性，及时调整治疗方案，是长期维持治疗效果、降低不良事件风险的关键。

总结与展望

AMI后HF的防治是一项系统工程，需要从上游的危险因素控制、AMI的规范救治，到下游的HF早期识别、药物与非药物治疗以及长期康复管理，进行全程、综合、个体化的干预。本共识的制定与推广，期望能进一步提高临床医师对AMI后HF的认识和防治水平，最终改善患者的生存质量和远期预后。未来，随着基础研究和临床证据的不断积累，新的治疗靶点和策略将为AMI后HF的防治带来更多希望。