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事故根源分析与系统防范;目录;灰犀牛事件;事故是如何发生的？;重大事故深层次原因探究

反思国内外历史上发生的重特大事故，都惊人地相似，都有一种偶然、凑巧在里面，是一系列的事件同时出现导致事故的发生，为什么会发生这些偶然、凑巧，事故背后有深层的原因，即在安全理念、风险评估方法和管理实践上，甚至在政府监管、社会治理方面存在重大缺陷。

无论低估了风险，还是认识不到风险，都属于风险识别不到位。风险并不可怕，没有认识到风险、低估了风险才是最大的风险！;对于风险的认知存在问题

风险评估方法的局限性：

在进行概率风险评估时，通常认为事件链的初始事件相互独立，尽管这一假设简化了计算，但可能不符合实际。

多数重大事故的发生都涉及诸多失效因素，预测系统的风险时，人们直接或间接的用组合小概率乘以事件，结果是难以置信的小数值。

概率风险评估的另一个问题是只重视失效事

件而忽略了组件交互事故，没有体现系统因素。

使用历史数据（失效数据库）判定失效概率，存在重大误差，甚至会产生错误导向，用频率代替概率，必须以大样本量为前提。;风险 = 后果 × 概率（频率）

用频率替代概率的前提是大样本数量，合理的样本数为1000000，误差为1‰。;事故调查处理的局限性

事故调查方法：

传统的事故调查方法往往过分注重对直接导致事故的事件和条件的分析，分析不安全行为和不安全状态，只针对单一事件提出解决方案，对全局性、系统性根本因素考虑不足，难以达到全面汲取事故教训的作用。

操作人员在事故中的作用：

一般认为大多数事故是由操作失误引起的，经常可以看到报道，称70-80%的事故是由操作人员的失误造成的。

问题源于事故调查中使用的事件链模型，操作人员的行动代表了事件链中一个方

便的终止点。

片面强调责任追究：

企业中，层级高的管理者往往把事故责任归咎于工人，层级地位低的员工倾向于

把事故责任归因于组织。

甚至对于类似的事故和未遂事件的致因分析都存在不同，侥幸脱险事件的原因主要归入技术的偏差，而造成损失的类似事故更多的归咎于操作员的错误。

责任追究不是一个技术概念，它是一个法律和道义上的概念，未必有助于防止未来事故的发生。;传统安全管理的危机

事故往往被视为一些不幸因素在某个时间碰巧同时发生从而导致损失，这种信念源于因果时间线

的狭隘观点。（将事件链作为事故致因模型）

只关注博帕尔MIC释放的瞬间，制冷系统、火炬、碱洗塔、报警器、水幕等同时都无法使用似乎是一种巧合，但从更广的视角来看事故，会很清楚地发现事故的致因同那些已经存在了很长时间的系统原因有关。

传统安全管理方法的静态化，不适应风险及环境的动态变化。这反映在对内外部风险变化反应的迟钝上，具有惯性和惰性，风险的变化被习惯性管理方法“和谐”掉，把本来不正常和不合规的事情正常化和合规化，意识不到风险变化会成为潜在的巨大危机。

系统不是静止的，与其说是多个独立事件的同时发生，不如说是它们随时间逐渐向高风险状态迁移，除非可以监测和降低高风险，否则，就会达到事故不可避免的结果。

“11·22”事故发生后，对管道企业的检查发现，大量隐患多数已在企业平常检查中查出，企业知道风险存在，但是依然按照已有的管理模式进行管理，并没有对管控措施进行及时调整，及时应对风险增大的情况。因此，企业安全管理呈现的“稳定状态”，是应对动态变化风险时的最大风险，需要引起极大注意。;安全文化衰败是根本原因

安全管理的全面滑坡与重大事故的发生具有内在必然联系，这种全面滑坡体现在安全管理的方方面面，大量风险处于不受控状态，而企业对风险失控的状况习以为常。如博帕尔事故发生时，公司经营情况不佳，企业裁员、减少培训、削减承包费用、减少维护与维修，直接导致保护层失效。

安全文化的衰败对企业所秉承的安全理念、员工的安全意识及行为等带来巨大冲击，并形成恶性循环，为重大事故的发生提供了温床。;目录;2.重大事故必将带来重大转变;只有认知的转变才能带来行为的转变“知行合一”

在大脑生理层面知和行的神经作用机制是相同的：

学习和掌握新的知识是在大脑里构建新的神经连接，并不断重复以强化连接通道（神经髓鞘），如果长期不使用、不重历这些神经回路，则已有的知识会逐步遗忘。

建立一种新的行为习惯，也是在大脑里构建新的神经连接，并一遍一遍重复强化，不习惯就是成长，直至习惯；要戒除一种老毛病、坏习惯，就是要绝不重复、不妥协，直至神经突触连接脱落，如果中途重复则前功尽弃。

认知有层次的区别：

只有认知层次的提升才能实现真正的成长。

站到高处才能看清努力的方向，你戒不掉吸烟的坏习惯，不是你不了解

吸烟的危害，而是认知高度不到。

要实现从事故管理到风险管理的转变，必须具备科学的风险认知观念。;世界不是由物体构成，而是由事件构成;重大事故有其内在