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病历书写

概念

病历包括哪些？什么叫病历？什么叫病案？系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理而成的病人资料入院记录、入院病历、病程记录、手术记录转科记录、出院记录和门诊记录等

病历书写的重要性

01是诊治疾病的重要论据02是临床医师必须掌握的基本功03是病人的健康档案04是临床教学、科研的宝贵资料05是衡量医院医护质量的客观指标06是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据

病历书写的基本要求

真实性：如实反映，忌暗示及想当然系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征完整性：各资料按序收集010203具备三性

新入伤病员：24h内完成“入院记录”尽可1能在次日晨主治查房前完成2急诊、危重抢救：2h内及时完成“首次病程记3录”，24h内完成“入院记录”4大批伤病员：由科主任酌情规定完成时间5按时按质完成

统一规格入院病历、入院记录……文笔精炼术语准确字迹整洁标点正确简化字——国家规定外文缩写——世界惯例红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职）48h内修改完成每页修改5处或一处修改过多——重写

注意点

入院记录……住院医师、进修医师1入院病历……实习医师、无处方权医师入院病历≠入院记录2入院24h后死亡：完成入院记录……死亡讨论等3入院24h内死亡：可不写入院记录4各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点5

禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴他科疾病未愈：现病史另段述兰黑墨水表格病历：逐项填写，不留空格禁忌：含糊笼统、主观臆断红墨水：过敏药物、检查阳性结果

入院病历

系统、完整的病历

强调01主诉：不宜用诊断或检验结果代替症状02特殊——查体发现03现病史：时间先后：发生、发展、诊治04围绕重点：流血、疼痛05系统询问：发现伴同症状、免漏06阴性体征：鉴别诊断07客观如实：忌主观揣测、评论08分段叙述：多种疾病（较重要）09

01过去史：疾病已痊愈——从简记载02疾病未痊愈——从实记明03较重要伤病——归现病史04内容：05一般健康局灶病史06传染病史药物过敏07预防接种系统查询08外伤手术

个人史：出生地过去职业居住地现在职业旅游地生活饮食月经史烟酒嗜好婚姻史毒物接触生育史精神创伤家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病遗传疾病

体格检查：光线充分体位舒适态度和蔼系统全面检验及其他检查：入院前重要检验防止受凉手法轻巧循序进行重点突出入院后24h内主要检验

01小结（100——300字）02简明扼要03病史要点04阳性结果05阴性结果06有关检验

本科在先、他科在后最后诊断：确诊日期初步诊断：主病在先，次病在后先写病名，后记其它主治医师审查签名

入院记录

一般资料、主诉、现病史……入院病历同既往史：简单扼要个人史、月经史、婚姻生育史家族史：可靠性体格检查：写成一段专科检查：另写一段实验室及其他检查诊断以及签名诊疗计划：根据初步诊断、订出检查项目、完成日期、治疗方案*主治医师亲自审定、监督实施

病程记录

入院2h内完成摘要记述一般资料姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等提出初步诊断诊断依据诊治计划首次病程记录规定：

诊断依据：重点突出、简明扼要诊断讨论：疑难疾病实习医师不得书写注意：

时间危重——随时普通——每天慢性、病情稳定——每周不少1次01人员住院医师实习医师：住院