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腹部损伤护理查房记录

一、疾病介绍

腹部损伤是指由各种外力作用于腹部所导致的腹壁、腹腔内脏器损伤，是外科常见的急症之一。腹部损伤可分为开放性和闭合性两类，开放性损伤多由锐器、火器等引起，闭合性损伤则常因撞击、挤压、坠落等钝性暴力所致。腹腔内含有肝、脾、胃、肠、胰等重要脏器，一旦发生损伤，若不及时诊治，可能引发腹腔内出血、腹膜炎等严重并发症，甚至危及患者生命。腹部损伤的临床表现因损伤部位、程度及脏器不同而有所差异，常见症状包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐、休克等，诊断主要依靠病史、体格检查、影像学检查（如腹部CT、超声等）及诊断性腹腔穿刺等。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“车祸致腹部疼痛3小时”于2025年7月2日入院。患者3小时前驾驶摩托车与货车相撞，当即出现腹部剧烈疼痛，呈持续性绞痛，伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无呕血。受伤后患者意识清楚，但精神逐渐萎靡，出冷汗，家属遂紧急将其送至我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以左上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，1次/分。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比