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围手术期血糖管理

一、引言：围手术期血糖管理的重要性

围手术期是指从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复的全过程，通常包括术前、术中及术后三个阶段。血糖管理是围手术期医疗护理的重要组成部分，无论患者是否有糖尿病病史，手术创伤、麻醉、应激反应等因素都可能导致血糖波动。研究表明，围手术期高血糖（空腹血糖＞7.0mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L）会显著增加术后并发症风险，如切口感染、肺部感染、吻合口瘘、心血管事件、肾功能损伤等，延长住院时间，提高死亡率；而低血糖（血糖＜3.9mmol/L）则可能导致中枢神经系统损伤、心律失常等严重后果，同样威胁患者安全。

随着人口老龄化及糖尿病发病率的逐年上升，围手术期合并血糖异常的患者比例不断增加。据统计，我国成人糖尿病患病率已达11.9%，其中约20%-30%的糖尿病患者会接受手术治疗，而无糖尿病病史的手术患者中，也有30%-50%会出现围手术期高血糖。因此，规范围手术期血糖管理，维持血糖在合理范围内，对改善患者预后、降低医疗成本具有重要意义。本文将系统阐述围手术期血糖管理的目标、评估、干预措施及特殊人群管理等内容，为临床实践提供全面指导。

二、围手术期血糖异常的病理生理机制

2.1手术应激与神经内分泌反应

手术创伤会激活机体的应激反应，通过神经-内分泌-免疫网络导致血糖升高。具体机制包括：

-交感神经兴奋：手术刺激使交感神经兴奋，释放儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素），抑制胰岛素分泌，促进肝糖原分解和糖异生，同时拮抗胰岛素的外周作用，导致血糖升高。

-下丘脑-垂体-肾上腺轴激活：释放促肾上腺皮质激素（ACTH）和糖皮质激素，糖皮质激素可促进肝糖原合成、抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，加剧高血糖。

-胰高血糖素分泌增加：手术应激刺激胰岛α细胞分泌胰高血糖素，促进肝糖原分解和糖异生，升高血糖。

2.2胰岛素抵抗

围手术期胰岛素抵抗是血糖升高的关键因素，尤其在大型手术或创伤患者中更为明显。胰岛素抵抗的原因包括：

-手术创伤导致的炎症反应，释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子，干扰胰岛素信号传导。

-游离脂肪酸、酮体等代谢产物堆积，抑制胰岛素敏感性。

-应激激素（如糖皮质激素、儿茶酚胺）的拮抗作用。

2.3饮食与营养支持影响

-术前禁食：传统术前禁食（禁饮4小时、禁食8-12小时）可能导致饥饿性低血糖，尤其对使用胰岛素或口服降糖药的糖尿病患者。

-术后营养支持：术后早期肠内或肠外营养支持时，若碳水化合物摄入过多或胰岛素补充不足，易导致血糖升高；而营养摄入不足则可能诱发低血糖。

2.4药物因素

-某些麻醉药物（如依托咪酯、氯胺酮）可能升高血糖；

-术后使用的糖皮质激素、利尿剂、β受体阻滞剂等药物也可能影响血糖代谢。

三、围手术期血糖管理的目标

围手术期血糖管理的目标是在避免低血糖的前提下，将血糖控制在合理范围，以减少并发症、促进康复。不同指南对血糖控制目标的建议略有差异，结合我国临床实践，推荐以下目标：

3.1一般手术患者

-术前：非糖尿病患者空腹血糖应＜7.0mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L；糖尿病患者空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L，避免低血糖。

-术中：血糖维持在7.8-10.0mmol/L为宜，避免超过13.9mmol/L（增加感染风险）或低于3.9mmol/L（避免脑损伤）。

-术后：

-非重症患者：空腹血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L；

-重症患者（如ICU患者）：血糖控制在8.3-10.0mmol/L，避免严格控制（如＜6.1mmol/L）导致低血糖风险增加。

3.2特殊手术患者

-心脏手术：术中及术后早期血糖宜控制在7.8-10.0mmol/L，避免高血糖增加心肌缺血风险。

-神经外科手术：血糖维持在7.8-10.0mmol/L，高血糖可能加重脑水肿，低血糖则易导致脑损伤。

-小儿手术：血糖控制目标与成人相似，但需更密切监测，避免低血糖（小儿脑代谢率高，对低血糖更敏感）。

-老年患者：血糖控制目标可适当放宽，空腹血糖＜8.3mmol/L，随机血糖＜11.1mmol/L，以降低低血糖风险。

四、术前血糖评估与管理

4.1术前血糖评估

术前评估的目的是明确患者血糖基线水平、糖尿病诊断情况及并发症，制定个体化管理方案。

-病史采集：询问有无糖尿病病史、降糖药物使用情况（种类、剂量、用法）、既往血糖控制情况（如糖化血红蛋白水平）、有无低血糖发作史及糖尿病并发症（如冠心病、肾病、神经病变）。

-血糖检测：所有手术患者术前均需检测空腹血糖和随机血糖；对疑似糖尿病或血糖控制不佳者，检测糖化血红蛋白（HbA1c）