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肌肉痛护理查房记录

一、疾病介绍

肌肉痛是临床常见的症状，可由多种原因引起，如过度运动、感染、自身免疫性疾病、代谢性疾病等。当肌肉受到损伤、炎症刺激或代谢异常时，会释放一些致痛物质，刺激神经末梢，从而产生疼痛感觉。肌肉痛不仅会影响患者的日常活动，还可能提示潜在的严重疾病，因此及时准确的护理评估和干预非常重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“全身肌肉疼痛3天”入院。患者3天前无明显诱因出现全身肌肉疼痛，以双侧大腿、小腿肌肉为主，呈持续性酸痛，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解。伴有乏力、轻微发热，体温最高达37.8℃，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院前未进行特殊治疗，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肌肉痛原因待查”收入院。

入院查体：体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双侧大腿、小腿肌肉压痛明显，四肢关节活动自如，无红肿、畸形。

辅助检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比35%；肌酸激酶（CK）2500U/L，肌红蛋白（Mb）180ng/ml，均明显升高；血沉25mm/h，轻度升高；C反应蛋白（CRP）15mg/L，轻度升高；肝肾功能、电解质、血糖等检查均未见明显异常。

三、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）对患者进行疼痛评估，患者评分6分，属于中度疼痛。疼痛主要集中在双侧大腿、小腿肌肉，呈持续性酸痛，夜间疼痛影响睡眠，患者入睡困难，夜间觉醒2-3次。

（二）身体状况评估

生命体征：体温37.3℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压118/78mmHg，生命体征基本平稳。

活动能力：患者因肌肉疼痛，行走、上下楼梯等活动受限，日常生活自理能力部分下降，如穿衣、洗漱需要家人协助。

皮肤情况：全身皮肤完整，无压疮、皮疹等异常。

饮食与营养：患者食欲稍差，近3天进食量较平时减少约1/3，以清淡饮食为主，无偏食、挑食习惯。

心理状态：患者因疼痛和对病情的担忧，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、频繁询问病情预后。

（三）实验室及其他检查评估

复查肌酸激酶（CK）2300U/L，较入院时略有下降；肌红蛋白（Mb）160ng/ml，也有所降低；血沉22mm/h，C反应蛋白（CRP）12mg/L，均呈下降趋势，提示病情有所好转。

四、护理问题

急性疼痛：与肌肉炎症、损伤有关。

活动无耐力：与肌肉疼痛、乏力有关。

焦虑：与疼痛、对病情不了解有关。

睡眠形态紊乱：与肌肉疼痛有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲下降有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，观察药物疗效及不良反应，患者用药后1小时疼痛评分降至4分，未出现胃肠道不适等不良反应。

指导患者采取舒适的体位，避免肌肉受压，减轻疼痛。

采用物理止痛方法，如局部冷敷（疼痛48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，可减轻局部炎症和疼痛。48小时后可改为热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

分散患者注意力，如听音乐、看电视、与家属聊天等，减轻疼痛感受。

（二）活动与休息指导

根据患者的疼痛程度和耐力，制定个性化的活动计划。在疼痛缓解期，指导患者进行适当的轻度活动，如缓慢行走、关节活动等，避免长时间卧床导致肌肉萎缩，但要避免过度活动加重疼痛。

保证患者充足的休息时间，创造安静、舒适的休息环境，有利于身体恢复。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。

向患者讲解肌肉痛的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻其对病情的担忧，增强治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

（四）睡眠护理

协助患者养成良好的睡眠习惯，保持规律的作息时间，睡前避免剧烈运动、喝咖啡或浓茶。

保持病房安静、光线适宜、温度湿度适宜，为患者创造良好的睡眠环境。

若患者疼痛影响睡眠，可遵医嘱在睡前给予止痛药物，提高睡眠质量。

（五）营养支持

评估患者的饮食喜好和营养需求，制定合理的饮食计划，指导患者进食富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以补充营养，促进肌肉修复。

鼓励患者少量多餐，增加进食量，必要时可给予营养补充剂。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某入院后，经过一系列检查和治疗，目前全身肌肉疼痛较入院时有所缓解，疼痛评分从6分降至4分，肌酸激酶、肌红蛋白等指标也呈下降趋势，病