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医院护理质量持续改进管理手册

前言

护理质量是医院医疗服务质量的核心组成部分，直接关系到患者的生命安全与身心健康,关系到医院的声誉与发展。在当前医疗卫生事业不断进步、人民群众健康需求日益增长以及医疗市场竞争日趋激烈的背景下，持续改进护理质量已成为医院管理工作的永恒主题和核心任务。本手册旨在构建一套系统、规范、可操作的护理质量持续改进管理体系，为医院各级护理管理部门及全体护理人员提供行动指南，以期不断提升护理服务水平，保障患者安全，最终实现以患者为中心的高质量护理服务目标。

第一章总则

1.1目的

本手册旨在指导医院各级护理组织和全体护理人员有效开展护理质量持续改进工作，明确质量改进的目标、原则、组织架构、流程与方法，确保护理质量的稳步提升，防范护理风险，提高患者满意度。

1.2依据

本手册根据国家相关法律法规、卫生行政部门颁布的护理管理规范、标准及质量管理体系相关要求，并结合本院实际情况制定。

1.3适用范围

本手册适用于本院所有护理单元、护理管理部门及从事护理工作的各级各类人员。

1.4核心理念

护理质量持续改进以“以患者为中心”为根本出发点，坚持“全员参与、过程控制、数据驱动、系统改进”的原则，致力于构建主动预防、及时发现、有效纠正、持续提升的质量管理文化。

1.5基本原则

1.系统性原则：将护理质量视为一个有机整体，注重各环节、各要素之间的关联性与协调性。

2.过程方法原则：识别和管理护理工作中的关键过程，通过对过程的优化实现质量的提升。

3.循证实践原则：以最佳证据为基础，结合临床经验和患者需求，制定和实施质量改进措施。

4.激励性原则：鼓励主动报告质量问题与不良事件，建立积极的质量改进激励机制，营造无惩罚的学习氛围。

第二章组织架构与职责

2.1医院护理质量管理委员会

医院护理质量管理委员会是全院护理质量持续改进工作的领导与决策机构，由分管院长、护理部主任、科护士长及相关职能科室负责人组成。其主要职责包括：

*审定医院护理质量方针、目标及中长期规划。

*审议护理质量持续改进的重大政策、制度和标准。

*统筹协调全院护理质量改进资源，解决质量改进工作中的重大问题。

*定期听取护理质量改进工作汇报，评估改进成效。

2.2护理部质量管理部门/小组

护理部下设质量管理部门或专职质量管理小组，作为护理质量持续改进工作的日常管理与执行机构。其主要职责包括：

*组织制定和修订护理质量标准、规章制度、操作流程及质量监测指标。

*组织实施全院护理质量的日常监测、数据收集、汇总分析与反馈。

*识别护理质量薄弱环节，组织开展质量改进项目。

*指导、监督各科室护理质量改进工作的开展。

*组织护理质量相关培训、考核与咨询。

*负责护理不良事件的收集、上报、分析、追踪与改进。

2.3科室护理质量控制小组

各科室成立由护士长任组长,骨干护士为成员的科室护理质量控制小组。其主要职责包括：

*落实医院及护理部关于护理质量持续改进的各项要求。

*制定本科室护理质量控制计划和具体措施。

*组织本科室护理质量的日常自查与定期检查，收集相关数据。

*定期分析本科室护理质量状况，识别问题，提出改进措施并组织实施。

*积极参与院内质量改进项目，及时上报护理不良事件。

*组织科内护理人员学习质量标准与管理制度，提高质量意识。

2.4各级护理人员职责

全体护理人员是护理质量持续改进的直接参与者和执行者，其主要职责包括：

*严格遵守各项护理规章制度、操作规程和质量标准。

*积极参与科室及医院组织的质量改进活动和培训。

*主动监测自身工作质量，发现问题及时报告并采取初步应对措施。

*积极参与护理不良事件的上报与分析，从中学习经验教训。

*提出质量改进的合理化建议。

第三章护理质量标准体系

3.1标准的建立与完善

护理部应根据国家、行业标准及医院实际，组织制定和完善覆盖护理全过程的质量标准体系。标准应具有科学性、先进性、适用性和可操作性。

*来源：国家卫生健康委员会及相关部委发布的法规、标准、指南；行业协会发布的标准与规范；循证护理证据；医院实际情况与患者需求。

*分类：包括基础护理质量标准、专科护理质量标准、护理服务流程标准、护理文书书写标准、护理管理质量标准等。

*更新：定期对现有标准进行回顾和评估，根据法律法规、技术发展和实践需求及时修订和更新。

3.2标准的培训与落实

护理部及各科室应加强对护理质量标准的培训，确保每一位护理人员理解并掌握相关标准内容。通过定期考核、日常督查等方式，促进标准的有效落实。

第四章质量监测与数据收集

4.1监测内容与指标

建立科学合理的护理质量监测指