2025 康复科康复随访管理查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025康复科康复随访管理查房课件

01前言

前言站在治疗室的窗前，看着王阿姨今天扶着助行器一步步挪向治疗床的背影，我想起三个月前她刚出院时，家属攥着我们给的随访联系卡，眼神里全是不安：“大夫，回去之后要是练错了，或者她哪儿不舒服，我们该咋办啊？”那一刻我忽然意识到，康复治疗从来不是“出院即结束”的句号，而是需要延续照护的逗号。

随着康复医学从“院内集中治疗”向“全周期健康管理”转型，2025年的康复科正面临新的挑战——如何让患者在离开医院后，依然能获得专业、持续的康复支持？康复随访管理，正是连接院内治疗与院外康复的关键纽带。今天这场查房，我们就以科里刚完成3个月随访的典型病例为切入点，从“为什么做随访”“怎么做随访”“随访中要重点关注什么”三个维度展开，既是对既往工作的复盘，也是为未来优化随访流程积累经验。

02病例介绍

病例介绍先和大家分享我们科的“老熟人”李叔叔——62岁男性，主因“左侧肢体活动不利4月余”于2024年10月收入院。患者3月前突发脑出血（右侧基底节区，出血量约20ml），急诊行颅内血肿清除术后遗留左侧肢体偏瘫，Brunnstrom分期Ⅱ期，改良Barthel指数（MBI）25分（进食、转移、如厕等均需最大帮助）。入院时评估：左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，坐位平衡Ⅰ级，立位不能，存在单侧空间忽略（吃饭时总漏吃餐盘左侧食物），洼田饮水试验Ⅲ级（饮水偶有呛咳），Zung焦虑自评量表（SAS）标准分58分（轻度焦虑）。

住院期间，我们为其制定了“运动功能重建+认知行为干预+吞咽功能训练”的综合方案：前2周以良肢位摆放、Bobath握手训练为主，配合低频电刺激预防肌肉萎缩；第3周引入坐站转移训练，借助减重步态训练仪建立步行模式；同时针对吞咽问题，

病例介绍每天进行冰刺激咽后壁+门德尔松手法训练。出院时（2024年12月），李叔叔左上肢肌力提升至3级（可完成肩前屈90），左下肢肌力3+级（可独立完成坐站转移），MBI评分45分（部分生活需中等帮助），SAS标准分42分（焦虑缓解），但步行仍需助行器辅助，且家属反映其在家中常因“练得累”偷懒。

出院当天，我们启动了“3-7-30-90”随访计划：出院3天内电话随访（重点确认居家环境改造、用药依从性），7天上门随访（现场指导康复训练），30天门诊复查（评估功能进展），90天综合评估（总结康复效果）。今天，正好是90天随访日，我们就围绕这个时间线展开查房。

03护理评估

护理评估随访管理的核心是“动态评估”，就像给患者的康复进程装了“实时监控”。我们从生理、心理、社会支持三个维度，对李叔叔的院外康复情况进行了四次关键评估。

第一次（出院3天电话随访）：重点排查“安全隐患”。家属反馈：“家里把客厅茶几挪了，卫生间装了扶手，但老李小臂总蹭到床头柜角，皮肤红了一片。”我们立即指导：“用软布包裹桌角，每天检查皮肤3次，若出现破损及时联系。”同时了解到，李叔叔因“手腕抬不起来”拒绝做手功能训练，这提示我们需要调整随访重点——心理动机比单纯训练更重要。

第二次（出院7天上门诊视）：现场评估“执行偏差”。我们带着评估工具到李叔叔家：实测左上肢肌力3级（与出院时持平），但观察到他做“手抓握训练”时，肩部代偿明显（耸肩抬臂）；步行时身体向右侧倾斜（单侧忽略未完全纠正）；吞咽方面，

护理评估家属说“喝稀粥偶尔呛”，但我们用洼田试验复评，发现他喝水时头总偏向右侧（代偿姿势错误）。更关键的是，李叔叔边练边叹气：“练了这么久，手还是抓不住筷子，不如不练了。”这暴露了“康复信心不足”的深层问题。

第三次（出院30天门诊复查）：聚焦“功能进展”。此时李叔叔左下肢肌力已达4级（可独立步行10米，需单手扶拐），MBI评分55分（能自己穿脱上衣），但左手指精细动作仍差（不能完成持勺）；SAS标准分45分（仍有轻度焦虑）；家属反映“最近总说‘拖累人’，晚上睡不好”。我们发现，问题出在“目标设定”——患者期待“恢复到病前状态”，但当前训练目标是“生活自理”，认知差异导致动力不足。

护理评估第四次（出院90天综合评估）：今天我们用改良Rankin量表（mRS）、Fugl-Meyer量表（FMA）做了全面测评：FMA上肢评分28分（出院时15分），下肢评分32分（出院时18分）；mRS评分2分（轻度残疾，可独立生活）；MBI评分70分（能完成大部分日常活动，如独立进食、如厕、短距离步行）；SAS标准分38分（无焦虑）。最让我们欣慰的是，李叔叔主动说：“昨天我自己下楼买了包烟，虽然走得慢，但没让闺女扶！”

04护理诊断

护理诊断基于四次评估结果，我们梳理出贯穿随访全