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血液制品购买知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________床号：__________临床诊断：__________

鉴于您（或患者法定代理人，以下统称“您”）因病情需要，经治医师评估后建议使用血液制品进行治疗。为保障您的知情权益，现向您详细说明血液制品的相关信息、使用风险、注意事项及双方权利义务，请您在充分理解后自主决定是否同意使用。

一、血液制品基本信息

本次拟使用的血液制品名称：__________（通用名/商品名）；规格：__________（如20ml:2g、100IU/瓶等）；生产企业