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门急诊清创缝合手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊号：__________

初步诊断：__________（如“左前臂开放性损伤伴皮肤软组织挫裂伤”“右足背玻璃割伤伴肌腱暴露”等具体伤情描述）

拟施手术名称：门急诊清创缝合术（含局部麻醉、创面清理、组织修复及缝合操作）

一、手术必要性说明

您目前因__________（具体受伤原因，如“刀割伤”“车祸撞击致皮肤撕裂”“重物砸伤后皮肤挫裂”等）导致__________（详细描述损伤部位、范围及程度，如“左侧小腿中下段前侧可见一长约8cm不规则皮肤裂伤，创缘不整齐，部分皮肤组织挫灭，深达皮下脂肪层，可见少量活动性出血，创面内可见泥沙、纤维碎屑等污染物附着；局部触痛明显，未及明显骨擦感，远端血运及皮肤感觉未见明显异常”）。

根据当前伤情评估，创面存在以下需紧急处理的情况：

1.污染风险：创面暴露时间已达__________小时（或具体时间段），且可见明确污染物（如泥土、金属碎屑、植物残渣等），若不及时清理，可能导致细菌滋生，引发创面感染、深部组织炎症甚至全身感染（如败血症）；

2.组织损伤：皮肤、皮下组织挫裂范围较大（或合并部分肌肉、肌腱浅层损伤），若不进行缝合，创面无法对合，可能导致愈合延迟、瘢痕过度增生，甚至因皮肤缺损造成后期需植