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2025年药师考试案例分析题试题及答案

患者张某，男，75岁，身高168cm，体重62kg，既往有高血压病史12年（最高血压170/100mmHg）、2型糖尿病病史8年（未规律监测血糖）、冠心病病史5年（曾因稳定性心绞痛住院治疗）。2024年12月因“咳嗽、咳痰伴发热3天”就诊于某三甲医院呼吸内科。入院查体：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg（规律服用降压药后）；双肺可闻及散在湿啰音；实验室检查：白细胞13.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85%（参考值40-75%），C反应蛋白58mg/L（参考值0-10mg/L）；空腹血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.2mmol/L；血肌酐115μmol/L（参考值男性53-106μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）52ml/min/1.73m2（CKD-EPI公式）；肝肾功能其余指标未见异常。胸部CT提示右下肺斑片状高密度影，诊断为社区获得性肺炎（CAP）。

入院后给予以下治疗方案：

1.抗感染：注射用左氧氟沙星0.5g（溶媒0.9%氯化钠注射液100ml），静脉滴注，每日1次；

2.降压：苯磺酸氨氯地平片5mg，口服，每日1次；

3.降糖：二甲双胍缓释片0.5g，口服，每日2次（早晚餐后）；格列齐特缓释片30mg，口服，每日1次（早餐前）；

4.冠心病二级预防：阿司匹林肠溶片100mg，口服，每日1次（早餐前）；阿托伐他汀钙片20mg，口服，每日1次（睡前）；

5.对症治疗：氨溴索注射液30mg，静脉滴注，每日2次。

治疗第3日，患者主诉“晨起时头晕、乏力，伴心悸、出冷汗”，测随机血糖2.8mmol/L（低血糖），血压110/65mmHg（较前下降）；急查心肌酶谱未见异常，心电图提示窦性心律，偶发房性早搏。

请根据上述案例回答以下问题：

问题1：分析当前用药方案中可能存在的不合理之处，并阐述具体原因。

问题2：患者出现低血糖反应的可能原因有哪些？需采取哪些处理措施？

问题3：针对患者75岁高龄、eGFR52ml/min/1.73m2的情况，需对哪些药物进行剂量调整或用药方案优化？请说明依据。

问题4：若患者出院时需带药，药师应重点对其进行哪些用药教育？请列出具体内容。

答案

问题1：当前用药方案中可能存在的不合理之处及原因

1.左氧氟沙星与格列齐特的相互作用风险

左氧氟沙星属于氟喹诺酮类抗菌药物，可抑制肝脏CYP2C9酶活性（格列齐特主要通过CYP2C9代谢），导致格列齐特代谢减慢、血药浓度升高，增加低血糖风险。尤其患者为老年糖尿病患者，对血糖波动耐受性差，联合使用时低血糖风险显著增加。

2.阿托伐他汀与氨氯地平的联用风险

阿托伐他汀主要通过CYP3A4代谢，而氨氯地平是CYP3A4的弱抑制剂，两者联用可能导致阿托伐他汀血药浓度升高，增加肌病（如肌痛、肌溶解）风险，老年患者因肌肉含量减少、肾功能减退，风险进一步增加。

3.二甲双胍在肾功能不全患者中的使用需谨慎

患者eGFR为52ml/min/1.73m2（CKD3a期），根据《中国2型糖尿病防治指南（2021版）》，二甲双胍在eGFR≥45ml/min/1.73m2时可谨慎使用，需定期监测肾功能；但eGFR＜45ml/min/1.73m2时应停用。患者当前eGFR接近45ml/min/1.73m2临界值，且感染可能导致肾功能短期恶化，存在潜在乳酸酸中毒风险。

4.未根据感染严重程度调整左氧氟沙星给药方式

患者为社区获得性肺炎，病情非重症（无呼吸衰竭、低血压等），左氧氟沙星口服生物利用度高达99%，静脉给药与口服疗效相当。对于老年患者，静脉给药增加静脉炎、输液反应风险，可考虑序贯口服治疗以提高用药安全性。

问题2：患者低血糖反应的可能原因及处理措施

可能原因：

（1）格列齐特与左氧氟沙星的相互作用：左氧氟沙星抑制CYP2C9，减少格列齐特代谢，导致其血药浓度升高，降糖作用增强；

（2）感染应激状态缓解：感染期间患者因发热、食欲减退可能存在隐性低血糖，但应激状态下升糖激素（如肾上腺素、皮质醇）分泌增加，掩盖低血糖症状；感染控制后，应激状态解除，升糖激素水平下降，原降糖方案未调整，导致显性低血糖；

（3）老年患者对降糖药敏感性增加：老年患者肝肾功能减退，药物代谢清除率下降，格列齐特作为中长效磺脲类药物，易在体内蓄积；

（4）饮食因素：患者可能因咳嗽、咳痰导致进食减少，但未相应减少降糖药剂量。

处理措施：

（1）立即纠正低血糖：给予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉推注，随后给予10%葡萄糖注射液静脉滴注维持，或口服葡萄糖片1