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医疗机构感染控制管理方案及实施细则

引言

医疗机构作为提供医疗服务、保障人民健康的重要场所，其感染控制工作直接关系到患者安全、医疗质量以及医护人员的职业健康。有效的感染控制不仅是衡量医疗机构管理水平的核心指标之一，更是预防和减少医院感染发生、降低医疗成本、提升医疗服务公信力的关键环节。为系统规范我院感染控制工作，明确各部门及人员职责，落实各项防控措施，特制定本管理方案及实施细则，旨在为患者提供一个安全、洁净的诊疗环境，为医护人员创造职业安全保障。

一、总则

（一）目的

本方案旨在规范医疗机构内部感染管理流程，预防和控制医院感染的发生与传播，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，提高医疗服务质量。

（二）依据

依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等国家法律法规及相关行业标准、规范，结合本院实际情况制定。

（三）适用范围

本方案适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内活动的所有人员，包括医护人员、行政后勤人员、进修实习人员、保洁人员、患者及其家属、探视者等。

（四）基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染预防置于首位，采取综合措施，降低感染风险。

2.全员参与，分级负责：建立健全感染控制责任制，明确各层级、各岗位人员职责。

3.标准预防，额外预防：以标准预防为基础，对特定患者或操作采取额外预防措施。

4.科学规范，持续改进：依据最新的科学证据和指南，不断优化感染控制措施，通过监测与反馈实现持续质量改进。

二、组织管理与职责

（一）医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染控制工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长任主任委员，成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床专家。其主要职责包括：

*审定医院感染管理规章制度和年度工作计划。

*协调解决医院感染管理工作中的重大问题。

*组织开展医院感染管理相关知识培训与教育。

*定期召开会议，审议医院感染监测报告，评估防控效果。

（二）医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科（或专职人员）是医院感染管理委员会的常设办事机构，负责日常感染控制工作的组织、协调、监督与指导。其主要职责包括：

*具体组织实施医院感染管理的各项规章制度和工作计划。

*开展医院感染监测，收集、分析、上报医院感染数据，发现暴发流行趋势及时报告并协助调查处理。

*对全院感染控制工作进行技术指导和监督检查，对发现的问题提出整改意见。

*组织开展全院各级各类人员的医院感染知识培训。

*参与重点部门、新开展技术项目的感染风险评估与防控措施制定。

*负责消毒药械、一次性使用医疗用品的购入审核及使用过程中的监督管理。

（三）临床科室感染管理小组

各临床科室应成立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、感控护士组成。其主要职责包括：

*执行医院感染管理的各项规章制度，落实本科室感染控制措施。

*组织本科室人员学习感染控制知识和技能。

*开展本科室医院感染病例的监测与报告工作，协助调查本科室发生的医院感染暴发或疑似暴发。

*监督本科室手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等制度的执行情况。

*及时向医院感染管理科反馈本科室感染控制工作中存在的问题和建议。

（四）医务人员职责

全体医务人员是医院感染控制措施的直接执行者，对医院感染控制负有直接责任。其主要职责包括：

*严格遵守医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程。

*掌握并认真执行手卫生规范、标准预防及额外预防措施。

*正确选择和使用个人防护用品。

*规范执行医疗废物分类收集和处理流程。

*积极参与医院感染知识培训，不断提高感染控制意识和能力。

*及时发现和报告医院感染病例，配合医院感染暴发的调查与控制。

三、感染控制基本措施与实施细则

（一）手卫生

手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的措施，必须人人掌握，人人遵守。

*实施细则：

1.严格执行“两前三后”手卫生指征：接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。

2.根据情况选择合适的手卫生方法：流动水洗手或卫生手消毒（含醇类速干手消毒剂）；当手部有明显污染时，必须使用流动水和皂液洗手。

3.掌握正确的洗手（手消毒）方法：严格按照“七步洗手法”的步骤进行，保证揉搓时间不少于规定时长。

4.手卫生设施配备：诊疗区域应配备合格的洗手设施（非手触式水龙头、皂液、干手用品）和速干手消毒剂，方便医务人员取用。

5.加强监督与反馈：科室感控小组及医院感控科定期对医务人员手卫生依从性进行监测与反馈，持续改进。

（二）个人防护用品（PPE）的选择与使用

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