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2024年卫生高级职称面审答辩(心血管内科)(副高面审)精选模拟试题及答案

一、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗策略

（1）静脉溶栓治疗的适应症、禁忌症及时机选择：

适应症：①症状出现≤12小时，心电图相邻2个导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV）或新出现/可疑新出现的左束支传导阻滞（LBBB）；②无法在120分钟内完成直接PCI（如首诊医院无PCI能力且转运延迟）；③年龄≤75岁（75岁以上需权衡出血风险）。

禁忌症：绝对禁忌症包括脑出血史、6个月内缺血性卒中、中枢神经系统损伤/肿瘤、活动性出血/出血倾向、主动脉夹层；相对禁忌症包括未控制的高血压（180/110mmHg）、近期大手术（3周）、创伤（3周）、已知出血倾向（如严重肝肾功能不全）、妊娠等。

时机选择：强调“时间就是心肌”，溶栓应在症状出现后30分钟内启动（doortoneedle时间≤30分钟），发病3小时内溶栓与直接PCI疗效相当，3小时后PCI更优。

（2）直接PCI的操作要点及术中并发症处理：

操作要点：①优先处理梗死相关动脉（IRA），避免不必要的多支血管干预（除非合并心源性休克）；②预扩张球囊选择小直径（≤2.5mm），避免过度损伤；③支架选择新一代药物洗脱支架（DES），覆盖病变长度需充分；④术中需监测血流（TIMI血流分级），目标达到TIMI3级、心肌blush3级。

并发症处理：①慢血流/无复流：立即冠脉内注射硝酸甘油（100200μg）或钙通道阻滞剂（地尔硫?100200μg），必要时主动脉内球囊反搏（IABP）支持；②冠脉穿孔：小穿孔首选鱼精蛋白中和肝素，大穿孔需封堵器或外科修补；③支架内血栓：紧急替罗非班静脉推注，必要时血栓抽吸或再次支架。

（3）转运PCI的临床决策依据及注意事项：

决策依据：首诊医院无PCI能力时，若患者发病≤12小时、存在高危特征（如心源性休克、Killip≥II级、广泛ST段抬高），应立即转运至PCI中心（doortoballoon时间≤120分钟）；若发病12小时但仍有缺血症状，也可考虑转运。

注意事项：转运前需负荷剂量双联抗血小板（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷600mg），静脉肝素抗凝（5070U/kg）；途中持续心电监护，备急救药物（如胺碘酮、阿托品）；到达后立即评估是否仍需PCI（如症状缓解、ST段回落则重新评估）。

二、心房颤动（AF）的综合管理（2023年指南要点）

（1）血栓栓塞与出血风险评估：

CHA?DS?VASc评分：用于≥18岁非瓣膜性房颤患者，男性≥2分、女性≥3分需抗凝（0分男性/1分女性可不抗凝）。评分项：充血性心衰（1）、高血压（1）、年龄≥75岁（2）、糖尿病（1）、卒中/TIA（2）、血管疾病（1）、年龄6574岁（1）、女性（1）。需动态评估，合并急性病时重新评分。

HASBLED评分：用于出血风险预警（≥3分提示高风险），评分项：高血压（1）、肝/肾功能异常（各1）、卒中（1）、出血史（1）、INR波动（1）、老年（≥65岁，1）、药物/酒精（各1）。高风险患者需权衡抗凝获益，优化血压、纠正可逆因素（如酗酒）。

（2）NOACs选择及特殊人群调整：

选择依据：优先NOACs（如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班），除非有禁忌（如严重CKD5期、瓣膜性房颤）。阿哌沙班在HASBLED≥3分时出血风险更低；达比加群110mgbid适用于出血高危或≥80岁；利伐沙班10mgqd适用于CrCl1529ml/min（需评估获益）。

特殊人群：CKD34期（CrCl3059ml/min）：达比加群110mgbid，利伐沙班15mgqd，阿哌沙班2.5mgbid（需同时满足年龄≥80岁、体重≤60kg、SCr≥1.5mg/dl中的2项）；高龄（≥80岁）：起始低剂量（如达比加群110mgbid），监测肾功能及出血迹象。

（3）导管消融适应症及术后复发处理：

适应症分级：Ⅰ类推荐：症状性阵发性房颤（抗心律失常药物无效或不耐受）；Ⅱa类推荐：症状性持续性房颤（尤其是年轻、左房≤50mm、LVEF≥40%者）；Ⅱb类推荐：无症状性房颤（但需合并卒中高风险且抗凝禁忌）。

术后复发处理：术后3个月空白期内复发暂不干预；3个月后复发需评估诱因（如甲亢、睡眠呼吸暂停），可尝试胺碘酮/决奈达隆维持窦律，或再次消融（尤其肺静脉隔离不彻底者）；合并心衰者优先考虑导管消融（2023年指南推荐）。

三、病例分析（活动后气促伴夜间阵发性呼吸困难）

（1）完整诊断及依据：

诊断：①慢性心力衰竭（NYHAⅢ级，射血分数保留型HFpEF）；②持续性