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医师定期考核题目及参考答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.患者男性，65岁，反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促5年，加重伴发热3天。查体：T38.5℃，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音。血常规：WBC12.0×10?/L，中性粒细胞85%。最可能的诊断是：

A.支气管扩张

B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）

C.肺炎

D.支气管哮喘急性发作

参考答案：B

解析：患者有长期咳嗽、咳痰史（10年），活动后气促（提示气流受限），桶状胸、过清音为COPD典型体征，发热伴白细胞及中性粒细胞升高提示急性感染加重，符合AECOPD诊断。支气管扩张以反复咯血、咳大量脓痰为特征；肺炎多起病急，无长期气流受限表现；哮喘多有发作性喘息，可逆性气流受限，与本例不符。

2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，就诊时胸痛持续4小时，首选的再灌注治疗方式是：

A.静脉溶栓

B.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

C.冠状动脉旁路移植术（CABG）

D.抗凝治疗联合抗血小板治疗

参考答案：B

解析：STEMI再灌注治疗首选急诊PCI（发病12小时内，尤其是3小时内），其开通效率及预后优于静脉溶栓（需严格排除出血禁忌）。CABG仅用于PCI失败或复杂病变；单纯抗凝抗血小板不能替代再灌注治疗。

3.消化性溃疡最常见的并发症是：

A.穿孔

B.幽门梗阻

C.癌变

D.出血

参考答案：D

解析：出血是消化性溃疡最常见并发症（约15%-25%），穿孔（5%）、幽门梗阻（2%-4%）、癌变（1%，仅见于胃溃疡）发生率依次降低。

4.糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者补液时，首选的液体是：

A.5%葡萄糖注射液

B.0.9%氯化钠注射液（生理盐水）

C.10%葡萄糖注射液

D.乳酸林格液

参考答案：B

解析：DKA患者存在严重脱水及高血糖（常13.9mmol/L），初始补液需快速纠正低血容量，生理盐水（等渗）可避免渗透压骤降导致脑水肿，待血糖降至13.9mmol/L左右时，可换用5%葡萄糖+胰岛素。

5.新生儿Apgar评分的评估指标不包括：

A.心率

B.呼吸

C.肌张力

D.体温

参考答案：D

解析：Apgar评分包括心率（0-2分）、呼吸（0-2分）、肌张力（0-2分）、喉反射（0-2分）、皮肤颜色（0-2分），共5项，每项0-2分，总分0-10分。体温不纳入评估。

二、案例分析题（每题15分，共45分）

案例1：

患者女性，42岁，因“突发右上腹绞痛3小时”就诊。3小时前进食油腻餐后出现右上腹持续性绞痛，向右侧肩背部放射，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物），无发热、黄疸。既往有“胆囊结石”病史2年，未规律治疗。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染；右上腹压痛（+），Murphy征（+），无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。血常规：WBC11.2×10?/L，中性粒细胞78%；血淀粉酶65U/L（正常参考值30-110U/L）；腹部B超：胆囊大小8.5cm×4.2cm，壁毛糙增厚（约3mm），腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后伴声影，随体位移动；肝内外胆管无扩张。

问题：

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？

3.简述下一步的治疗原则。

参考答案：

1.初步诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎（非梗阻性）。

诊断依据：①中年女性，油腻饮食诱因；②右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴恶心呕吐；③既往胆囊结石病史；④查体：右上腹压痛，Murphy征阳性；⑤辅助检查：WBC及中性粒细胞升高（提示炎症）；B超显示胆囊结石、壁毛糙增厚（符合急性胆囊炎表现）；肝内外胆管无扩张（排除胆管梗阻）。

2.鉴别诊断：

①消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈刀割样腹痛，全腹压痛反跳痛，肝浊音界消失，立位腹平片可见膈下游离气体（本例无腹膜刺激征及气腹表现）。

②急性胰腺炎：多有上腹痛向腰背部放射，血淀粉酶显著升高（本例血淀粉酶正常），腹部CT可见胰腺水肿（B超未提示胰腺异常）。

③急性高位阑尾炎：转移性右下腹痛，右下腹压痛（本例压痛点在右上腹，Murphy征阳性）。

④心绞痛/心肌梗死：部分下壁心梗可表现为上腹痛，需查心电图、心肌酶谱（本例无胸痛，生命体征平稳）。

3.治疗原则：

①一般治疗：禁食、胃肠减压（减少胆汁分泌）；补液维持水、电解质平衡。

②抗感