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MRI检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________检查日期：__________

一、MRI检查的基本原理与目的

MRI（磁共振成像）是利用强磁场、梯度磁场及射频脉冲激发人体内氢原子核产生磁共振信号，通过计算机处理重建人体组织断层图像的影像学检查技术。其优势在于对软组织分辨率高，可多方位、多参数成像，能清晰显示脑、脊髓、关节、肌肉、心脏大血管、腹部实质器官（如肝脏、胰腺）及盆腔器官（如子宫、前列腺）的解剖结构与病理改变，对肿瘤、炎症、创伤、血管性病变（如脑梗死、动脉瘤）及先天性畸形等疾病的诊断、分期、治疗效果评估及随访具有重要价值。

本次为您安排的MRI检查具体目的为：__________（由医师根据患者病情填写，如“明确颅内占位性病变性质”“评估膝关节半月板损伤程度”“观察肝脏局灶性病变血供特点”等）。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症

MRI适用于以下情况（但不限于）：

1.神经系统：脑肿瘤、脑血管病（脑出血、脑梗死、动静脉畸形）、颅内感染（脑炎、脑膜炎）、脱髓鞘病变（多发性硬化）、脊髓病变（脊髓肿瘤、脊髓损伤、脊髓空洞症）；

2.头颈部：眼眶及眼球病变（视网膜母细胞瘤、视神经炎）、鼻窦及鼻咽部肿瘤（鼻咽癌）、颞下颌关节紊乱；

3.胸部：心肌病变（心肌梗死、心肌病）、大血管病变（主动脉夹层、肺动脉栓塞）、纵隔肿瘤（胸腺瘤、淋巴瘤）；

4.腹部及盆腔：肝脏肿瘤（肝癌、肝血管瘤）、胰腺病变（胰腺癌、胰腺炎）、肾脏及肾上腺肿瘤、子宫肌瘤、前列腺癌；

5.骨骼肌肉系统：关节损伤（半月板撕裂、韧带断裂）、骨肿瘤（骨巨细胞瘤、转移瘤）、软组织肿瘤（脂肪瘤、肉瘤）、骨髓病变（骨髓炎、白血病浸润）；

6.其他：评估肿瘤分期及转移情况、指导手术或介入治疗方案制定。

（二）禁忌症

为确保安全，以下情况可能限制或禁止进行MRI检查，需提前告知医师并由医师综合评估：

1.绝对禁忌症（禁止行MRI检查）：

（1）体内存在未取出的、非MRI兼容的金属植入物或异物：包括但不限于心脏起搏器（除经严格评估为MRI兼容的新型起搏器）、植入式心脏除颤器（ICD）、神经刺激器（如脑深部刺激器、脊髓电刺激器）、人工心脏瓣膜（部分老式金属瓣膜可能不兼容）、血管内金属支架（部分早期支架需确认材质）、眼球内金属异物（如铁屑）、大块金属碎片（如弹片）；

（2）妊娠3个月内（孕早期）：目前虽无明确证据表明MRI对胎儿有害，但出于谨慎原则，孕早期一般不建议行无明确必要的MRI检查；

（3）严重幽闭恐惧症无法配合检查者（经药物镇静仍无法配合时）。

2.相对禁忌症（需医师评估风险后决定是否检查）：

（1）体内存在MRI兼容的金属植入物：如钛合金人工关节、钛钉/钛板内固定物、可吸收止血夹、部分心脏支架（需确认植入时间及材质，通常术后6-8周可安全检查）；

（2）体内有电子设备或其他特殊装置：如胰岛素泵（需关闭并移除）、助听器（需取下）、宫内节育器（部分含金属，需确认类型）；

（3）严重肾功能不全（肾小球滤过率GFR＜30ml/min/1.73m2）：若需注射钆对比剂，可能增加肾源性系统性纤维化（NSF）风险，需权衡利弊并采取预防措施（如透析）；

（4）妊娠中晚期（孕4-10月）：仅在临床必需时进行，避免使用钆对比剂；

（5）严重心肺功能不全、癫痫未控制、高热或意识障碍：可能无法耐受检查过程；

（6）幽闭恐惧症患者：可提前告知医师，通过心理疏导、药物镇静（如口服地西泮）或选择开放式MRI设备完成检查。

三、检查前准备

请您严格遵守以下准备事项，以确保检查安全与结果准确性：

1.去除所有金属物品及电子设备：包括但不限于首饰（项链、耳环、戒指）、手表、钥匙、硬币、发卡、活动假牙（金属卡环）、皮带扣、文胸钢圈、手机、钱包（含磁条）、眼镜（金属框架）。若体内有金属植入物（如假牙固定桥、种植牙），需提前告知医师。

2.告知完整病史及过敏史：

（1）是否有心脏起搏器、人工关节、钢板/钢钉内固定、血管支架、避孕环等植入物或手术史；

（2）是否对钆对比剂、碘剂或其他药物过敏；

（3）是否有哮喘、荨麻疹等过敏体质；

（4）是否有肾功能不全、糖尿病（需确认是否服用二甲双胍，因钆对比剂可能影响肾功能，服用二甲双胍者需遵医嘱暂停）；

（5）是否怀孕或可能怀孕（需提供末次月经时间或妊娠试验结果）；

（6）是否有幽闭恐惧症、癫痫、精神疾病史。

3.特殊检查要求：

（1）腹部MRI（如肝脏、胰腺）：检查前需禁食4-6小时，以减少胃肠道蠕动伪影；