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高空作业吊篮验收表

工程名称

总承包单位

项目负责人

专业承包单位

项目负责人

施工执行标准及编号：

验收部位

搭设高度

材质型号

序号

检查项目

检查内容与要求

验收结果

1

资料部分

高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书

吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备

作业前有安全技术交底记录

有安全操作规程

2

吊篮及安全装置

挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效

吊篮组装符合设计要求

电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效，吊钩有保险

吊篮保险绳有效

3

安全防护

吊篮平台宽0.8～1m，长度不宜超过6m，吊篮与建筑结构有紧固措施

单片吊篮升降两端有防护

多层作业有防护顶板

4

荷载

施工荷载符合设计规定

吊篮使用前经荷载试验合格

5

检验

检验合格（附吊篮及防坠器检验报告）

6

其他

验收结论

验收日期：年月日

参加

验收人员

总承包单位

专业承包单位

监理单位

专项方案编制人：

项目技术负责人：

项目负责人：

（项目章）

专项方案编制人：

项目技术负责人：

项目负责人：

（项目章）

专业监理工程师：

（签名）

总监理工程师：

（签名）

说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。