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临边洞口验收表
工程名称
总承包单位
项目负责人
专业承包单位
项目负责人
形象进度
防护责任人
序号
检查项目
检查内容与要求
验收结果
1
资料
有预防高处坠落事故的专项施工方案，做到防护规范化、标准化、工具化
2
洞口防护
电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门
电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全平网
边长2.5～25cm的洞口必须用坚实的盖板覆盖，盖板不能挪动
边长25～50cm的洞口，用竹木等盖板，盖住洞口。盖板须能保持四周搁置均衡，并有固定其位置的措施
边长为50～150cm的洞口，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板，网格间距不大于20cm
边长为150cm以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下张设安全平网
3
防护栏应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为1.0～1.2m，下杆距地高度0.5～0.6m
基坑周边固定时，钢管插入地面50～70cm，钢管离边口距离大于50cm
在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋件与钢管或钢筋焊牢
采用木、竹栏杆时可在预埋件上焊接30cm长的L50×5角钢，上下各钻一孔用10mm螺栓与竹、木杆件栓牢
栏杆必须自上而下用安全网封闭或栏杆下边设置18cm挡脚板
栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力
表E.0.3-37（续）
序号
检查项目
检查内容与要求
验收结果
4
其他
验收结论
验收日期：年月日
参加
验收
人员
总承包单位
专业承包单位
监理单位
专项方案编制人：
项目技术负责人：
项目负责人：
（项目章）
专项方案编制人：
项目技术负责人：
项目负责人：
（项目章）
专业监理工程师：
（签名）
总监理工程师：
（签名）
说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
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