术前患者风险评估流程规范.docxVIP

术前患者风险评估流程规范

前言

术前患者风险评估是保障医疗安全、优化诊疗决策、提升手术预后的关键环节。其核心在于通过系统化、个体化的评估，全面识别潜在风险因素，预测不良事件发生概率，并据此制定科学合理的围手术期管理策略。本规范旨在为临床实践提供一套清晰、可操作的指引，以确保评估工作的专业性、严谨性与实用性，最终服务于患者安全与医疗质量的持续改进。

一、评估的基本原则

术前风险评估应遵循个体化、全面性、动态性及多学科协作的原则。评估需结合患者自身状况、手术类型与复杂性、医疗机构及团队能力等多方面因素综合考量。强调评估过程的客观性与循证依据，同时注重与患者及家属的有效沟通。

二、评估的启动与信息采集

（一）评估启动时机与责任人

患者一经确定手术意向，即应启动初步风险评估。首诊医师或主管医师为评估工作的第一责任人，负责协调评估进程。对于复杂或高风险手术，应尽早启动，为可能的风险干预与优化预留充足时间。

（二）全面信息采集

信息采集是风险评估的基础，应力求详尽与准确。内容包括但不限于：

1.病史采集：系统回顾患者现病史、既往史（尤其心、肺、肝、肾等重要脏器功能状况）、手术史、麻醉史、过敏史、用药史（包括处方药、非处方药、herbal药物及违禁药物）、输血史、个人史及家族遗传病史。

2.体格检查：进行全面细致的体格检查，重点关注生命体征、心肺听诊、气道评估、营养状况及与手术部位相关的专科检查。

3.辅助检查：根据患者年龄、基础疾病状况及手术类型，合理选择并完善必要的实验室检查、影像学检查及特殊功能评估（如肺功能、心功能检查等）。检查结果应结合临床综合判读。

三、全面风险评估与分层

（一）患者基础状况评估

1.ASA分级：采用美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级作为基础评估工具，初步判定患者对麻醉和手术的耐受能力。

2.重要脏器功能评估：

*心血管系统：评估有无高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、瓣膜病等，重点关注心功能储备及近期有无急性冠脉事件。

*呼吸系统：评估有无慢性阻塞性肺疾病、哮喘、睡眠呼吸暂停综合征等，结合肺功能检查及血气分析判断呼吸储备功能。

*其他系统：包括肝肾功能、凝血功能、内分泌代谢状态（如糖尿病控制情况）、神经系统功能、营养状况等。

（二）手术风险评估

结合手术类型、术式、预计手术时长、创伤程度、出血量、是否进入重要器官或腔隙等因素，评估手术本身的固有风险。参考相关手术风险评估工具或指南，对手术风险进行量化或定性分级。

（三）麻醉风险评估

麻醉科医师应重点评估气道风险（如Mallampati分级、张口度、颈部活动度）、困难插管可能性、麻醉药物过敏史及不良反应史，以及患者对特定麻醉方式的耐受性。

（四）特殊风险评估

针对特定患者群体或手术类型，需进行专项风险评估，如静脉血栓栓塞风险、出血风险、感染风险、术后认知功能障碍风险等，并采用相应的风险预测模型或评分系统。

（五）风险分层与综合研判

综合患者基础状况、手术及麻醉风险，将患者划分为低风险、中风险、高风险等级别。对于中高风险患者，应组织多学科（如麻醉科、手术科室、相关内科科室）会诊，共同研判风险，制定个性化的风险控制与优化方案。

四、风险沟通与知情同意

在完成风险评估后，主管医师应向患者及家属（或授权委托人）进行清晰、充分的风险沟通。内容包括：

1.评估发现的主要风险因素及潜在不良后果。

2.拟采取的风险控制措施、替代治疗方案及其利弊。

3.患者及家属的疑问解答。

沟通应使用通俗易懂的语言，确保患者及家属理解并自愿选择治疗方案。知情同意书应详细记录评估结果、沟通要点及患者意愿，由患者或其授权人签署确认，并存入病历。

五、围手术期风险管控与优化

（一）风险因素优化

对于可干预的风险因素，应在术前积极采取措施进行优化，如控制血压、血糖，改善心功能、肺功能，纠正贫血及电解质紊乱，停用或调整可能增加风险的药物等。优化措施的选择与实施需权衡利弊，并考虑手术的紧急程度。

（二）制定应急预案

针对评估识别出的高风险点，如大出血、心脑血管意外、严重过敏反应等，应提前制定详细的应急预案，明确预警指标、处理流程、责任人及所需资源。

（三）术中风险监控

手术团队应根据术前评估结果，在术中加强对生命体征、重要脏器功能及手术进程的监测，及时识别并处理异常情况。

（四）术后风险延续管理

风险评估并非止于术前，术后仍需根据患者恢复情况进行动态评估与管理，重点关注并发症的早期识别与干预，确保患者安全度过围手术期。

六、评估记录与质量追溯

术前风险评估的全过程均应详细记录于病历中，包括评估时间、评估人、采集信息、评估工具与方法、风险等级、评估结论、干预措施、沟通情况及知情同意等。记录应及时、准确、完整、规范。医疗机构应定期对术前风险评估的执