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宠物医院疫苗接种知情同意书

为保障宠物健康及公共卫生安全，根据《中华人民共和国动物防疫法》《兽用生物制品管理办法》等相关法律法规，结合宠物疫苗接种临床实践，现就宠物疫苗接种相关事项向宠物主人（以下简称“您”）充分告知如下，您在签署本知情同意书前，需仔细阅读并完全理解以下内容：

一、疫苗基本信息说明

本次拟为您的宠物（品种：______，年龄：______，体重：______kg，性别：______，昵称：______）接种的疫苗为______（通用名称），属于______（核心/非核心）疫苗，由______（生产企业名称，需符合《兽药生产质量管理规范》）生产，批准文号：兽药生字（______）______号，产品批号：______，有效期至：______年______月______日。

核心疫苗定义：指所有宠物（根据品种、生活环境）均应接种的基础疫苗，用于预防高传染性、高致死率且无有效治疗手段的疾病（如犬瘟热、犬细小病毒病、猫泛白细胞减少症等）。

非核心疫苗定义：指根据宠物生活环境、活动范围、接触风险等个性化需求选择接种的疫苗（如犬钩端螺旋体疫苗、猫白血病疫苗等）。本次选择的______疫苗属于______（核心/非核心）疫苗，其作用为预防______（具体疾病名称），该疾病在______（地域/季节/群体）中发病率约为______%，死亡率约为______%，主要通过______（接触/飞沫/媒介生物）传播。

二、接种前需确认的宠物健康状况

根据《动物防疫技术规范》及临床诊疗常规，宠物接种疫苗需满足以下健康条件，若存在以下任一情况，应暂缓或禁止接种，否则可能导致免疫失败、不良反应加重甚至生命危险：

1.近期健康异常：接种前7日内出现发热（犬正常体温37.5-39℃，猫38-39.5℃）、呕吐、腹泻、咳嗽、打喷嚏、眼鼻分泌物增多、精神沉郁、食欲减退等症状；

2.慢性疾病活动期：患有心脏病、肾病、糖尿病、免疫性疾病（如猫艾滋病）、肿瘤等慢性疾病且未控制稳定（需提供近1个月内的体检报告及主治医生评估意见）；

3.免疫抑制状态：近30日内使用过免疫抑制剂（如糖皮质激素、化疗药物）、免疫球蛋白，或存在严重营养不良、寄生虫感染（需提供粪便检查阴性报告）；

4.过敏史：既往接种同类疫苗后出现过皮疹、面部肿胀、呼吸急促等过敏反应；

5.特殊生理阶段：妊娠期（尤其妊娠后期）、哺乳期（哺乳期前4周）、发情期（公犬/猫发情期易应激）；

6.年龄限制：首免年龄需符合疫苗说明书要求（如犬六联苗首免建议6-8周龄，猫三联苗首免建议8周龄），过早接种可能因母源抗体干扰导致免疫失败，过晚接种则增加感染风险。

您确认已如实告知宠物上述健康状况，并提供以下资料（请勾选）：□既往免疫记录（含疫苗种类、接种时间、生产批号）；□近1个月内体检报告（血常规、生化、寄生虫检测）；□近期用药记录（含药物名称、剂量、使用时间）；□过敏史说明（如有）。

三、疫苗接种潜在风险及应对措施

疫苗作为生物制品，虽经严格安全性检测，但受宠物个体差异、免疫状态、操作规范等因素影响，仍可能出现以下不良反应（根据《兽用疫苗不良反应监测技术规范》分类）：

（一）轻微不良反应（发生率约5%-15%）

1.局部反应：接种部位红肿（直径≤3cm）、疼痛（宠物舔舐或躲避触碰）、轻微硬结，通常在24-72小时内自行消退，无需特殊处理；若红肿范围扩大或持续超过3日，需联系医生评估。

2.全身反应：低热（体温≤39.5℃）、精神稍沉郁、食欲轻度下降，可能持续1-2日，建议提供易消化食物，避免应激，密切观察。

（二）中度不良反应（发生率约0.5%-2%）

1.过敏反应：表现为全身性皮疹（腹部、耳内侧明显）、面部肿胀（眼睑、口唇水肿）、流涎增多、呕吐或腹泻，多在接种后30分钟至2小时内出现。需立即告知医生，可通过肌肉注射抗组胺药（如苯海拉明）缓解，通常12-24小时内恢复。

2.免疫反应过度：偶见关节肿胀（多见于大型犬）、一过性跛行，可能与疫苗中的佐剂（如铝胶）刺激有关，可短期使用非甾体抗炎药（需医生指导）。

（三）严重不良反应（发生率＜0.1%，但可能危及生命）

1.过敏性休克：突发呼吸急促（＞40次/分钟）、黏膜苍白或发绀、心率加快（＞180次/分钟）、意识模糊甚至昏迷，多在接种后5-30分钟内发生。需立即进行急救：皮下注射肾上腺素（0.01mg/kg）、吸氧、静脉补液，若抢救不及时可能导致死亡。

2.疫苗相关疾病：极罕见（发生率＜0.001%），多见于弱毒疫苗（如猫鼻气管炎弱毒苗），可能因宠物免疫缺陷导致病毒返祖致病，表现为对应疾病症状（如猫打喷嚏、眼鼻分泌物增多），需隔