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针灸科知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________（仅用于治疗期间必要沟通）

经您本人或监护人（如适用）与本科室医师充分沟通，现针对您拟接受的针灸治疗，就相关医疗信息、治疗风险、注意事项等向您详细说明，以帮助您做出知情选择。

一、治疗基本信息

您当前临床诊断为：__________（由主治医师根据病史、查体及辅助检查综合确定）。根据《针灸学临床操作规范》（2021版）及本科室诊疗常规，结合您的病情，本次拟实施的针灸治疗以__________（如疏通经络、调和气血、缓解疼痛等）为主要目的，采用的具体操作方式包括（勾选或填写）：□毫针针刺□电针疗法□温针疗法□艾灸（□艾条灸□艾炷灸□温灸盒灸）□拔罐疗法（□留罐□走罐□闪罐）□耳穴压豆□穴位贴敷□其他：__________（需注明具体名称及操作原理）。

治疗周期预计为__________疗程（每疗程__________次，每周__________次），单次治疗时长约__________分钟（根据具体操作调整）。治疗方案将根据您的病情变化动态评估，可能存在调整治疗频次、增加/减少操作项目或终止治疗的情况，调整时医师将再次与您沟通确认。

二、适应症与禁忌症说明

（一）适应症

本次针灸治疗针对您的临床诊断，符合以下适应症范围（列举与您病情相关的具体类别及依据）：

1.疼痛性疾病：如颈肩腰腿痛（包括颈椎病、腰椎间盘突出症、肌筋膜炎等）、关节痛（膝骨关节炎、类风湿性关节炎等）、神经痛（三叉神经痛、带状疱疹后神经痛等），针灸通过刺激穴位调节神经递质释放，抑制痛觉传导通路，达到镇痛效果。

2.神经系统疾病：如面瘫（周围性面神经麻痹）、中风后遗症（肢体偏瘫、言语不利）、失眠、焦虑状态等，针灸可促进神经功能重塑，调节大脑皮层兴奋性。

3.消化系统疾病：如功能性消化不良、肠易激综合征、慢性胃炎等，针灸通过调节胃肠蠕动及内脏神经功能，改善消化吸收功能。

4.其他：__________（如月经不调、过敏性鼻炎等，需结合具体病情说明）。

（二）禁忌症

尽管针灸总体安全性较高，但以下情况可能增加风险或不宜实施，经评估您目前无以下绝对禁忌症（需逐条核对并说明）：

-绝对禁忌症：①凝血功能障碍（如血小板减少症、血友病、长期服用抗凝药物未监测凝血指标）；②皮肤局部感染、溃疡、瘢痕或肿瘤部位（针刺可能加重感染或刺激肿瘤）；③孕妇腰腹部、骶尾部及合谷、三阴交等具有通经作用的穴位（可能诱发宫缩）；④严重心脏病、呼吸衰竭等生命体征不稳定患者（针刺可能诱发应激反应）；⑤精神疾病急性发作期（无法配合治疗且可能自伤）。

-相对禁忌症：①过度饥饿、疲劳或精神紧张（可能诱发晕针）；②糖尿病未控制（血糖＞13.9mmol/L时，针孔愈合较慢，感染风险增加）；③老年人或儿童（需调整针刺深度、刺激强度）；④瘢痕体质（局部可能出现明显瘀青）。

若您在治疗期间出现上述禁忌情况（如突发感冒发热、自行服用抗凝药物等），需立即告知医师，以便调整治疗方案。

三、针灸操作具体流程

本次治疗将严格遵循《针灸安全操作指南》，操作流程如下：

1.治疗前准备：医师核对您的姓名、诊断及治疗方案；评估局部皮肤状况（有无破损、感染）及生命体征（血压、心率）；选择适宜体位（如仰卧位、侧卧位、俯卧位），确保您舒适且便于操作；使用75%酒精对施术部位皮肤进行2次消毒（直径≥5cm），待干后操作；针具采用一次性无菌针灸针（包装需经您确认未开封），艾灸材料为医用级艾绒（无杂质、无霉变）。

2.进针与行针：医师根据穴位定位（结合骨度分寸法、体表标志法）确定进针点；采用“爪切进针法”“提捏进针法”或“舒张进针法”（根据穴位部位选择）缓慢进针，进针深度根据穴位所在部位肌肉厚度调整（如头面部0.3-0.5寸，腰背部1-1.5寸，四肢部1-2寸）；进针后通过“提插”“捻转”手法激发“得气”（局部酸、麻、胀、重感，或向周围放射），根据病情需要可连接电针仪（选择连续波或疏密波，电流强度以您能耐受为度，避免过强刺激）；温针治疗时，将艾段（长约2cm）套于针柄，点燃后距皮肤3-5cm（防止烫伤），待艾段燃尽后移除灰烬。

3.留针与观察：留针时间为20-30分钟（特殊情况遵医嘱）；留针期间医师每5-10分钟巡视1次，观察您的面色、表情及针具状态（有无弯针、滞针），询问有无不适（如头晕、心慌、局部疼痛加剧）；艾灸治疗时密切观察艾灰脱落情况，及时清理，避免烫伤皮肤。

4.出针与处理：出针时用无菌干棉球按压针孔，先缓慢将针退至皮下，