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镇静镇痛药物使用知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病案号：___________床号：___________

诊断：___________

为确保您在接受镇静镇痛治疗过程中的安全与权益，根据《医疗质量管理办法》《处方管理办法》等相关规定，现向您详细说明镇静镇痛药物使用的相关信息，请您在充分理解后签署本同意书。

一、镇静镇痛药物使用的目的与必要性

镇静镇痛治疗是通过使用特定药物，减轻或消除您因疾病、创伤或诊疗操作引起的疼痛、焦虑、躁动等不适症状，同时为有创检查（如胃肠镜、支气管镜）、手术（如骨折复位、烧伤换药）或机械通气等医疗操作提供必要的镇静状态，降低应激反应对机体的损害，保障诊疗过程顺利进行。

您当前因___________（具体病情，如“多发性肋骨骨折伴剧烈疼痛”“ICU机械通气期间人机对抗”“拟行无痛胃肠镜检查”），存在中重度疼痛（NRS评分≥4分）或显著焦虑（SAS评分≥50分），若不进行有效镇静镇痛，可能导致：①疼痛/焦虑诱发的血压升高、心率加快，增加心脑血管意外风险；②躁动导致诊疗操作中断或误伤（如气管插管脱出、手术切口撕裂）；③长期应激状态引发免疫功能抑制、代谢紊乱，延缓康复。因此，经多学科评估（麻醉科/疼痛科/主管医师），认为实施镇静镇痛治疗具有医学必要性。

二、拟使用的镇静镇痛药物种类及选择依据

根据您的年龄、体重、基础疾病（如高血压、糖尿病、肝肾功能）、疼痛性质（急性/慢性、躯体痛/神经病理性痛）及诊疗需求（操作相关性/持续性镇静），拟选择以下1种或多种药物联合使用：

1.苯二氮?类药物（如咪达唑仑、地西泮）

-作用：抗焦虑、镇静、遗忘，适用于操作前焦虑控制或短时间镇静。

-选择依据：您存在___________（如“胃肠镜检查前明显紧张”“ICU环境适应不良性躁动”），需快速缓解焦虑情绪，此类药物起效快（静脉注射1-5分钟达峰），可配合局部麻醉增强操作耐受性。

2.阿片类镇痛药（如芬太尼、舒芬太尼、羟考酮）

-作用：中枢性镇痛，适用于中重度急性疼痛（如术后切口痛、创伤痛）或癌性疼痛。

-选择依据：您的疼痛评估为___________（如“NRS7分，活动时加重”），属于中重度伤害性疼痛，阿片类药物是此类疼痛的一线用药，可通过静脉/口服/透皮贴剂等途径给药，镇痛效果确切。

3.非苯二氮?类镇静药（如右美托咪定）

-作用：选择性α2受体激动剂，具有镇静、镇痛协同及交感抑制作用，适用于需要保留自主呼吸的镇静（如ICU机械通气患者）。

-选择依据：您目前___________（如“需保留自主呼吸配合脱机训练”“存在睡眠-觉醒周期紊乱”），右美托咪定可提供接近生理睡眠的镇静状态，减少呼吸抑制风险。

4.非甾体抗炎药（NSAIDs，如帕瑞昔布、氟比洛芬酯）

-作用：外周镇痛、抗炎，适用于轻中度疼痛或与阿片类药物联合使用以减少阿片类用量（“多模式镇痛”）。

-选择依据：您的疼痛涉及___________（如“手术切口炎症反应”“关节创伤性水肿”），NSAIDs可抑制前列腺素合成，减轻局部炎症及痛觉敏化，与阿片类药物协同可降低不良反应发生风险。

具体用药方案将根据治疗过程中您的反应（如疼痛评分、镇静深度、生命体征）动态调整，必要时联合使用不同作用机制的药物以达到最佳效果。

三、用药前需配合的准备事项

1.病史与过敏史确认：请如实告知医生以下信息（若有）：①药物过敏史（尤其是镇静镇痛类药物，如曾对芬太尼出现皮疹/呼吸困难）；②长期使用药物（如抗抑郁药、降压药、抗凝药）；③基础疾病（如哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、肝肾功能不全、癫痫）；④近期饮酒或使用过酒精、毒品（可能影响药物代谢或增加毒性）。

2.身体状态评估：用药前需完成以下检查（根据病情选择）：①血常规、肝肾功能、凝血功能（评估药物代谢及出血风险）；②心电图（评估心脏对药物的耐受性，如QT间期延长风险）；③动脉血气分析（评估呼吸功能，如二氧化碳潴留患者需警惕呼吸抑制）。

3.禁食禁饮要求：若为操作相关性镇静（如胃肠镜、手术），需严格遵守禁食禁饮时间（通常成人禁食固体食物6-8小时，禁饮清液2小时），以降低反流误吸风险；口服镇痛药物者，若需调整为静脉给药，需提前2小时暂停口服（避免血药浓度叠加）。

4.其他注意事项：佩戴活动义齿者需提前取下；有认知障碍的患者需由法定代理人陪同并参与知情告知；使用经皮贴剂（如芬太尼透皮贴）者，需确认贴敷部位皮肤完整无破损，避免热敷（可能加速药物吸收导致过量）。

四、给药方式及操作