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中小学学生知情同意书(学生)

为切实保障学生在参与学校教育教学活动中的知情权、选择权与安全权，根据《中华人民共和国未成年人保护法》《中小学教育惩戒规则（试行）》《教育系统网络安全与数据安全管理办法》等法律法规，结合本校实际，现就学生参与[具体活动/事项名称，如“202X年秋季综合实践活动”“心理健康发展状况测评”“跨学科项目式学习研究”等]相关事项，向学生本人明确告知如下内容：

一、活动/事项的具体内容与目的

本次活动/事项为[具体名称]，由[学校全称/具体部门，如“XX市XX区实验中学学生发展中心”]组织实施，活动周期为[具体时间范围，如“202X年X月X日至202X年X月X日”]，参与对象为[具体年级/班级，如“七年级全体学生”“九年级（3）班至（5）班学生”]。

活动/事项的核心内容包括：

1.基础模块：[具体内容，如“前往XX生态科普基地开展自然观察实践，完成《湿地生物多样性记录手册》填写；参与心理健康教师主导的团体辅导活动，通过情景模拟学习情绪调节方法”]；

2.拓展模块：[具体内容，如“自愿选择加入‘植物标本制作’兴趣小组，在生物教师指导下完成标本采集、压制与标注；参与‘我的情绪故事’匿名分享会，通过绘画、文字或短视频形式表达内心感受”]；

3.成果输出：[具体要求，如“提交实践报告（含观察记录、数据分析、结论总结）；完成心理健康测评量表（含情绪状态、人际互动、压力感知等维度）；参与成果展示会（以小组为单位进行汇报，形式包括PPT演示、实验成果展、情景剧表演等）”]。

活动/事项的实施目的为：

-落实《义务教育课程方案和课程标准（2022年版）》中“核心素养导向”的教学要求，通过实践活动深化对学科知识的理解与应用；

-关注学生心理健康发展，通过科学测评与针对性辅导，帮助学生提升情绪管理能力与心理韧性；

-培养学生的团队协作意识、创新思维与社会责任感，为全面发展奠定基础。

二、可能涉及的风险与不适说明

学校已组织专业团队对活动/事项的安全性、合理性进行充分评估，但基于活动性质与学生个体差异，仍可能存在以下潜在风险或不适：

（一）身体层面

1.若活动包含户外实践（如远足、实验操作等），可能因场地环境（如湿滑路面、蚊虫叮咬）、体力消耗（如长时间步行、搬运器材）或意外碰撞（如小组活动中的肢体接触）导致皮肤擦伤、肌肉酸痛或轻微扭伤；

2.若活动涉及实验操作（如化学小实验、生物标本采集），可能因操作不规范（如未正确佩戴防护手套）或材料过敏（如对植物汁液、实验试剂敏感）引发皮肤红肿、瘙痒等不适；

3.若活动包含体能训练（如团队拓展中的接力跑、平衡挑战），可能因学生个体体能差异（如低血糖、哮喘病史）导致头晕、呼吸急促等症状。

（二）心理层面

1.若活动包含心理健康测评或团体辅导，可能因触及学生隐私话题（如家庭关系、同伴矛盾）或要求公开表达（如在小组中分享负面情绪经历）引发短暂的紧张、焦虑或情绪波动；

2.若活动设置竞争环节（如成果评比、任务挑战），可能因学生胜负心较强或未达到预期目标（如小组汇报未获优秀）产生挫败感或失落情绪；

3.若活动涉及陌生环境适应（如校外研学、寄宿实践），可能因分离焦虑（如首次离开家长）或社交压力（如与新同学合作）导致孤独感或不安。

（三）信息安全层面

若活动需要收集学生个人信息（如姓名、年龄、联系方式、家庭住址、健康状况、心理测评数据等），可能存在因系统漏洞、操作失误或外部攻击导致信息泄露的风险（学校已采取加密存储、访问权限限制等措施降低风险，具体见本告知书第四部分“权益保障措施”）。

三、学生享有的权益与保障措施

为最大程度保障学生权益，学校承诺落实以下措施：

（一）知情权与选择权

1.学生有权要求组织者对活动/事项的内容、流程、风险及权益保障措施进行详细说明，直至完全理解；

2.学生可自主选择是否参与拓展模块（如“植物标本制作”兴趣小组、“我的情绪故事”分享会），不参与拓展模块不影响基础模块的参与评价与学业成绩；

3.学生在活动/事项实施过程中，若因身体不适、心理压力或其他合理原因，有权随时提出暂停或退出请求（退出后不影响后续正常教学活动参与，学校将安排替代学习方案）。

（二）安全保障权

1.身体安全：活动前组织全体学生进行安全培训（如《户外实践安全手册》学习、实验操作规范演示）；为参与户外实践的学生购买意外伤害保险（保险期限覆盖活动全程，保险责任包括意外医疗、伤残赔偿等）；配备随队校医（持有执业医师资格证）及急救药品（如碘伏、创可贴、退烧药、抗过敏药）；场地提前进行安全排查（如清除路面障碍物、检查实验器材完整性），危险区域设置警示标识（如