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医院感染控制标准操作规程

前言

医院感染控制是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。为规范医院各项工作流程，降低医院感染发生风险，保障医疗安全，特制定本标准操作规程（以下简称“规程”）。本规程基于当前最新的感染控制理论与实践指南，结合医院实际情况编制，适用于医院所有科室及全体工作人员，包括医护人员、医技人员、行政后勤人员、进修实习人员以及在院其他相关人员。全体人员必须严格遵守，认真执行，确保各项感染控制措施落到实处。

一、组织管理与职责

1.1组织架构

医院应设立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常感染控制工作的组织、协调、监督与指导。各科室应成立本科室感染控制小组，由科主任、护士长及感控兼职人员组成，落实本科室的感染控制具体工作。

1.2职责分工

*医院感染管理委员会：负责制定医院感染管理的整体规划和政策，审批感染控制相关制度和流程，定期召开会议，研究解决重大感染控制问题。

*医院感染管理科（专职人员）：负责拟定和实施感染控制计划，开展全院感染监测，进行流行病学调查，对感染暴发事件进行报告和处理；提供感染控制专业咨询和培训；监督检查各项感染控制措施的落实情况；参与医疗废物、消毒药械等管理工作。

*临床科室：科主任为本科室感染控制第一责任人，护士长协助科主任负责本科室感染控制措施的具体落实和监督。科室感控兼职人员负责收集、上报感染病例，协助开展科室感染监测和培训。

*全体医务人员：严格执行本规程及各项感染控制制度，掌握并正确运用感染控制知识和技能，做好自我防护，积极参与感染控制工作。

二、基本预防与控制措施

2.1手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。

*指征：医务人员在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液、体液、分泌物后、接触患者周围环境后，必须执行手卫生。

*方法：包括流动水洗手和手消毒。当手部有明显污染时，使用肥皂或洗手液和流动水洗手；手部无明显污染时，可使用含醇类手消毒剂进行手消毒。洗手应遵循“七步洗手法”，确保清洁到双手所有部位，揉搓时间不少于规定时长。

*设施：各诊疗区域应配备合格的洗手设施，包括非手触式水龙头、肥皂或洗手液、干手用品（一次性干手纸巾或烘手机）。治疗车、床旁等区域应配备速干手消毒剂。

2.2个人防护用品（PPE）的规范使用

根据操作可能接触到的感染风险，正确选择和使用个人防护用品，包括口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。

*口罩：分为医用外科口罩、医用防护口罩等。一般诊疗活动可佩戴医用外科口罩；接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应佩戴医用防护口罩。佩戴时应确保完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹，确保密合。

*帽子：进入手术室、ICU、新生儿病房等洁净或限制区域应佩戴帽子，头发不得外露。

*防护服/隔离衣：接触经接触传播的感染性疾病患者或进行可能产生气溶胶的操作时，应根据风险评估选择穿戴防护服或隔离衣。穿脱时应严格遵循流程，避免污染。

*护目镜/防护面屏：在进行可能发生血液、体液飞溅或气溶胶产生的操作时，应佩戴护目镜或防护面屏，保护眼、口、鼻黏膜。

*手套：进行有创操作、接触血液、体液、分泌物、排泄物或污染物品时，必须戴手套。戴手套前应洗手或手消毒，脱手套后必须洗手或手消毒。一次性手套不得重复使用。

2.3环境清洁与消毒

保持诊疗环境的清洁与消毒是减少环境表面病原微生物定植、预防交叉感染的重要措施。

*清洁与消毒原则：遵循“先清洁，后消毒”的原则。根据环境表面的污染程度和风险等级，确定清洁消毒的频次、方法和消毒剂的选择。

*清洁消毒频次：日常诊疗环境应每日清洁消毒；高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关等）应增加清洁消毒频次；污染后应立即清洁消毒。

*清洁工具：应分区使用，避免交叉污染。清洁布巾、地巾应一用一换，或使用一次性清洁工具。使用后应清洗、消毒、干燥备用。

*消毒剂选择与使用：根据消毒对象和目的选择合适的消毒剂，严格按照说明书要求的浓度、作用时间进行配制和使用。确保消毒剂在有效期内使用。

2.4医疗废物管理

医疗废物的规范管理是防止疾病传播、保护环境和保障人体健康的关键环节。

*分类收集：医疗废物应严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，置于相应颜色和标识的专用包装物或容器内。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不得混放。

*包装与标识：医疗废物包装应完好、无渗漏，外表面有醒目的警示标识和中文标签，注明产生单