2025 康复科康复信息学查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025康复科康复信息学查房课件

01前言

前言站在2025年的康复科病房里，我常常想起五年前的自己——那时给患者做康复评估，还得抱着一沓纸质病历本在各个治疗室间奔波，记录数据靠手写，分析疗效靠经验。而如今，科室的电子屏上实时跳动着患者的运动轨迹数据，智能穿戴设备能精准捕捉到患者手指的细微震颤，康复信息系统自动生成的个性化训练方案，甚至能预测患者下阶段可能出现的功能瓶颈。这一切，都源于“康复信息学”的深度渗透。

康复信息学不是简单的“信息化工具”叠加，而是以患者为中心，将信息技术、数据科学与康复医学深度融合的新型学科。它像一根“智能纽带”，串联起评估、治疗、随访的全周期：电子病历不再是静态的文字，而是动态的“功能画像”；康复治疗师的每一次手法调整，都能通过传感器数据反馈优化方案；患者居家训练的视频，能实时回传至科室系统，由AI辅助分析动作规范性。今天的查房，我们就以一例脑卒中后康复患者为切入点，从信息学视角复盘整个护理过程——这不仅是一次病例讨论，更是对“技术赋能康复”的实践检验。

02病例介绍

病例介绍患者张某某，男，58岁，2024年12月因“突发左侧肢体无力2小时”入院，诊断为“右侧基底节区脑出血（出血量约15ml）”，经神经外科保守治疗后，于2025年2月转入我科进行康复治疗。入院时主诉：左侧肢体活动不利，左手无法持筷，行走需扶拐，偶有情绪低落。

让我先调出他的电子健康档案（EHR）：急性期CT显示右侧基底节区高密度影，水肿带不明显；转入时NIHSS评分8分（意识1分，凝视1分，左侧上肢3分，左侧下肢2分，语言1分），Fugl-Meyer运动功能评分（下肢）28分（满分34）、（上肢）16分（满分66），Barthel指数45分（中度依赖）。更关键的是，系统里还关联着他近3个月的康复轨迹：前4周以良肢位摆放、关节松动为主，第5周开始介入电动起立床训练，最近2周增加了智能上肢康复机器人（ARMin）辅助训练。

病例介绍记得他刚转来时，我推着治疗车去做初次评估，他皱着眉头说：“护士，我这手是不是废了？看电视里说机器人能治，可我连手机都玩不转。”这句话让我意识到——康复信息学的落地，不仅要“技术硬”，更要“人心软”。

03护理评估

护理评估面对张叔这样的患者，传统的护理评估（如肌力、肌张力、ADL能力）是基础，但康复信息学要求我们多打“数据组合拳”。我们从四个维度展开：

生理功能评估除了常规的Fugl-Meyer、Ashworth量表（左侧上肢肌张力2级），我们调用了智能评估系统：通过可穿戴式惯性传感器（MTwAwinda）采集他步行时的步态参数——步长（左45cm/右60cm）、步速（0.4m/s）、双侧支撑相时间比（左60%/右40%），系统自动生成的“步态偏差热力图”清晰显示：他左侧髋关节伸展不足是步态不稳的主因。

心理社会评估PHQ-9抑郁量表评分8分（轻度抑郁），GSES自我效能感量表评分24分（偏低）。访谈中他提到：“孩子们忙，老伴儿只会煮面条，我怕拖累他们。”这提示我们，心理干预需结合家庭支持系统。

信息素养评估这是康复信息学特有的维度。我们用自制的“患者信息工具使用能力问卷”评估发现：张叔能独立使用微信视频通话，但对康复APP（科室开发的“康护助手”）的功能（如上传训练视频、查看数据报告）仅掌握30%；对智能设备（如智能握力器）存在抵触，认为“不如人手把手教靠谱”。

多源数据整合最让我触动的是信息系统的“数据融合”功能——将张叔的影像资料、实验室检查（血脂、同型半胱氨酸）、康复治疗记录（每天30分钟机器人训练+20分钟作业治疗）、护理记录（良肢位摆放频次）全部整合，系统自动生成“康复效能曲线”：近2周Fugl-Meyer上肢评分从16分升至20分，而下肢因肌张力波动，评分停滞。这提示我们：上肢训练方案有效，下肢需调整抗痉挛措施。

04护理诊断

护理诊断焦虑/抑郁：与功能恢复缓慢、家庭支持不足有关（依据：PHQ-9评分8分，访谈中表达“拖累家人”的担忧）。05知识缺乏（特定的）：缺乏康复训练居家延续性指导、智能设备使用方法（依据：患者对“康护助手”APP功能掌握不足）。06自我管理效能低下：与康复信息工具使用能力不足、疾病认知偏差有关（依据：GSES评分24分，信息素养问卷30%掌握率）。03有失用综合征的风险：与左侧肢体活动减少、家属照护知识缺乏有关（依据：老伴儿仅会基础生活照顾，未参与过康复护理培训）。04基于评估结果，我们列出了5项护理诊断（按优先级排序）：01躯体移动障碍：与脑卒中后左侧肢体运动功能受损、步态异常有关（依据：Fugl-Meyer下肢28分，步态