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呼吸内科临床诊疗指南及操作规范

一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）

诊断

1.症状

患者多有慢性咳嗽、咳痰，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。部分患者特别是重度患者或急性加重时可出现喘息和胸闷。此外，患者还可能有体重下降、食欲减退等全身症状。

2.体征

早期体征可无异常，随疾病进展可出现桶状胸，呼吸变浅，频率增快，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。

3.肺功能检查

是判断气流受限的主要客观指标。使用支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV?）/用力肺活量（FVC）＜70%可确定为持续气流受限，这是诊断COPD的必备条件。此外，肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气。

4.胸部影像学检查

胸部X线检查早期可无异常，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。胸部CT检查对于鉴别诊断有重要意义，高分辨率CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性。

5.血气分析

对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

治疗

1.稳定期治疗

（1）教育与管理：劝导患者戒烟，避免或减少有害气体、颗粒的吸入，进行呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等。

（2）药物治疗：

-支气管舒张剂：是控制COPD症状的主要治疗药物，包括β?受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等短效制剂，沙美特罗、福莫特罗等长效制剂）、抗胆碱能药（如异丙托溴铵、噻托溴铵）和茶碱类药物（如氨茶碱）。

-糖皮质激素：对重度和极重度患者、反复加重的患者，可长期吸入糖皮质激素与长效β?受体激动剂的联合制剂，如沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德等。

-祛痰药：对痰不易咳出者可应用，常用药物有氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。

（3）长期家庭氧疗（LTOT）：对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生活质量和生存率。LTOT指征：①PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或没有高碳酸血症；②PaO?55-60mmHg，或SaO?＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间＞15h/d。

（4）康复治疗：包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。

（5）外科治疗：如肺大疱切除术、肺减容术、肺移植术等，需严格掌握手术适应证。

2.急性加重期治疗

（1）确定急性加重的原因及病情严重程度：最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

（2）住院治疗：根据病情严重程度决定是否住院。

（3）支气管舒张剂：同稳定期，可适当增加剂量或频度。

（4）低流量吸氧：鼻导管吸氧或面罩吸氧，一般吸入氧浓度为28%-30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

（5）抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。

（6）糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服或静脉应用糖皮质激素，如泼尼松龙每日30-40mg，疗程7-10天。

（7）机械通气：根据病情需要可选用无创机械通气或有创机械通气。

二、支气管哮喘

诊断

1.症状

典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。部分患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。此外，临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。

2.体征

发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期可无异常体征。

3.肺功能检查

（1）通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍，FEV?、FEV?/FVC、PEF等均下降。缓解期上述指标可逐渐恢复。

（2）支气管激发试验（BPT）：用于测定气道反应性，常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺等。激发试验阳性是指在激发试验过程中，FEV?下降≥20%。

（3）支气管舒张试验（BDT）：用于测定气道可逆性，常用吸入支气管舒张剂为沙丁胺醇、特布他林等。舒张试验阳性是指吸入支气管舒张剂后，FEV?较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥20