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2025年医院感染管理质量考核标准

一、医院感染管理组织与制度

1.医院感染管理委员会

医院应建立完善的医院感染管理委员会，委员会成员应涵盖医院各相关部门负责人及专业人员，包括感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤保障部门等。委员会需每季度至少召开一次会议，会议内容应包括分析医院感染管理现状、讨论重大医院感染事件处理、制定和修订医院感染管理相关制度和规范等。每次会议需有详细的记录，记录内容包括会议时间、地点、参会人员、会议议程、讨论内容及决议等。

2.感染管理科

感染管理科应配备足够数量且具备专业知识和技能的专职人员，人员数量应根据医院的规模、床位数量等因素合理确定，一般每200-250张实际使用病床应配备1名专职人员。感染管理科人员应定期参加相关培训，每年参加省级及以上专业培训不少于1次，以不断更新知识，提高业务水平。

感染管理科应制定年度工作计划和目标，并严格按照计划开展工作。每周至少进行一次全院的医院感染监测和检查，内容包括病房、手术室、重症监护室等重点部门的环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。每月对监测和检查结果进行总结分析，形成书面报告，报告内容应包括感染发生率、感染部位分布、病原体种类及耐药情况等，并针对存在的问题提出改进措施和建议，向医院感染管理委员会汇报。

3.科室感染管理小组

各临床科室应成立科室感染管理小组，小组成员包括科主任、护士长及至少1名兼职感染管理医师和护士。小组应每月召开一次会议，讨论本科室医院感染管理工作，分析本月医院感染发生情况、消毒隔离措施落实情况等。对发现的问题及时进行整改，并做好会议记录。

科室感染管理小组应负责本科室医院感染管理知识的培训和教育工作，每月组织一次本科室人员的医院感染知识培训，培训内容可包括医院感染诊断标准、消毒隔离技术、手卫生规范等。培训结束后应进行考核，考核成绩应记录在案，确保科室人员掌握相关知识和技能。

4.制度建设与执行

医院应制定完善的医院感染管理制度，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、医疗废物管理制度等。各项制度应明确责任部门和责任人，确保制度的有效执行。

定期对医院感染管理制度进行评估和修订，一般每年至少进行一次全面评估，根据医院感染管理工作的实际情况和相关法律法规、标准规范的更新，及时修订不完善的制度。同时，要加强对制度执行情况的监督检查，每月对各科室制度执行情况进行检查，检查结果纳入科室绩效考核。

二、医院感染监测

1.病例监测

临床医师应熟练掌握医院感染诊断标准，及时准确地诊断医院感染病例。发现医院感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，报告卡内容应包括患者基本信息、感染部位、感染日期、可能的感染途径等。感染管理科应每日对临床科室上报的医院感染病例报告卡进行审核，对诊断不明确或不符合诊断标准的病例及时与临床医师沟通核实。

每季度对医院感染病例进行回顾性调查，随机抽取一定数量的出院病历，检查病历中是否存在漏报的医院感染病例。回顾性调查的病例数应不少于出院病例总数的10%。对漏报的医院感染病例，要分析原因，对相关责任人进行教育和培训。

2.环境卫生学监测

定期对医院重点部门的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测。手术室、重症监护室、新生儿病房等重点部门的空气监测每月至少进行一次，采用平板暴露法或空气采样器采样法进行监测，监测结果应符合《医院消毒卫生标准》的要求。物体表面和医务人员手的监测每季度至少进行一次，采用棉拭子涂抹法采样，细菌菌落总数应符合相应的卫生标准。

对消毒灭菌效果进行监测，包括压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等灭菌设备的物理监测、化学监测和生物监测。压力蒸汽灭菌器应每次进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测；环氧乙烷灭菌器应每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。监测结果应记录完整，对监测不合格的情况要及时查找原因，采取整改措施，并重新进行监测，直至合格。

3.目标性监测

根据医院感染管理工作的需要，开展目标性监测项目，如重症监护室医院感染监测、手术部位感染监测、导管相关血流感染监测等。目标性监测应制定详细的监测方案，明确监测对象、监测方法、监测频率等。

每半年对目标性监测结果进行总结分析，评估监测项目的实施效果。分析内容包括感染发生率、危险因素、预防控制措施的有效性等。根据分析结果，制定针对性的预防控制措施，并持续改进。

三、消毒隔离

1.消毒灭菌方法选择

根据物品的性质和使用风险，选择合适的消毒灭菌方法。耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品可选择环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌等低温灭菌方法。

对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌等污染的物品，应采用高水平消毒或灭菌方法；对受到一般细菌和亲脂