特殊情况下的CRRT脓毒症、烧伤、心衰、脑损伤和肝衰竭.pdfVIP

最新：特殊情况下的CRRT:脓毒症、烧伤■心衰、脑损伤和肝衰竭

摘要

脓毒症中的连续肾脏替代疗法(CRRT)具有去除过多液体的作用，还具有

去除炎症介质的作用(尽目前尚未得到证实)，并允许液体空间以便进食。

在这些情况下，CRRT可以改善发病率，但迄今为止从未改善过死亡率。

关于脓毒症，在过去几十年里，时间问题已成为一个更重要的问题，比剂

量更受关注。在过去的几年中，血液净化的原理在脓毒症中有了很大的发

展，发现了多种类型的吸附剂，使科幻小说中的想法在2021年成为现实。

毫无疑问，COVID-19重新激起了人们对血液净化在脓毒症中的兴趣，也

激起了对COVID-19的兴趣。与脓毒症相比，烧伤甚至更依赖于去除过多

的液体。对于心力衰竭，当利尿剂变得无效时，超滤可以提高生活质量和

发病率，但永远不能改善死亡率。关于脑损伤，与间歇性血液透析相比，

CRRT有几个优点。在肝功能衰竭中,没有随机对照试验来检验单次白蛋

白透析是否比标准支持治疗更具优势，而且白蛋白的成本总是存在的。

脓毒症的CRRT

介绍

脓毒症和脓毒性休克的死亡率确实很高。因此，血液净化(BP)技术仍在

试验中，以帮助对抗脓毒性休克。虽然基于控制对流剂量的技术未能改善

死亡率，但已经开发了其他有前景的技术。BP的基本原理在过去5年中

发生了很大变化。最初专注于血液中的游离介质，它们已被用于将白细胞

重定向到感染部位。最近，已经开发出新技术，通过吸附剂和主动吸附，

不仅能够去除游离介质，还能去除结合介质。最近，开发了一些新的吸附

剂来去除血液中的单核细胞和白细胞。在过去2年中，上一代吸附剂甚

至能够去除细菌和病毒，包括COVID-19

o

基本原理

几十年来，细胞因子一直是连续肾脏替代疗法C（RRT）的目标。它们被视

为具有细胞毒性，因此，通过峰值浓度（图11阈值免疫调节（图2）和

延迟介质传递（图3）等理论来证明去除细胞毒性是合理的。所有这些证

明更对流剂量合理的理论在随机对照试验R（CT）中都被证明是无效的。

尽管如此，使用相同的方法并增加过滤器孔隙率也被证明是低效的。膜的

非选择性吸附也从未证明是有效的。在摆脱各种细胞毒性假设后，细胞因

子模型被证明是有效的，但仍需要在人类脓毒症中进行一些验证（图4\

吸附剂的新技术的发现揭示了一些非常重要的步骤。一种能够消除白细胞

和单核细胞的吸附剂确实显示出对脓毒症BP未来发展的有希望的发现。

最近，能够提取细菌的吸附剂耐药细菌可能被视为一种很有前景的辅助疗

法，可在多重耐药性药物相关的严重感染中节省抗生素。同一个滤器甚至

可以吸附病毒，例如数十亿个SARS-CoV-2病毒。

脓毒症的下一步是什么？

去除内毒素

由于迄今为止细胞因子一直失败，内毒素引起了更多的关注。事实上，内

毒素是一种单一的治疗靶点,因此可以通过含有多粘菌素B(PMX)的特

定吸附剂去除。关于EUPHRATES研究，450名患者(如果他们的内毒

素活性测定,0.6)被评估并纳入。该研究是一项大型随机对照试验、多

中心和双盲研究。盲法非常复杂。脓毒性休克的患者被随机分配到治疗组

(连续两天使用两个PMX滤器)或对照组。EUPHRATES研究实现了滤

器的良好使用寿命,这与ABDOMIX试验存在巨大差异。28天死亡率

没有差异被视为主要终点。该研究的主要终点为阴性。尽管名为

EUPHRATES的大型RCT为阴性，但事后分析表明，排除内毒素检测

(EEA)于0.9的患者并仅关注那些检测在0.6和0.9之间的患者

(194)显示28天的死亡率有10.%的差异，有利于治疗组。这使研究

人员能够与FDA密切合作，并基于旨在显示死亡率差异最小10%的贝

叶斯试验,建立一个名为TIGRIS的新RCT,

其他一些试验与法国