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医院感染风险评估与隐患排查指南

引言

医院感染，作为医疗服务过程中难以完全规避的潜在风险，不仅直接影响患者的治疗效果与安全，延长住院时间，增加医疗负担，更可能对医院的声誉和医疗质量构成严峻挑战。有效的医院感染风险评估与系统的隐患排查，是预防和控制医院感染发生的基石，是保障医疗安全、提升医疗质量的核心环节之一。本指南旨在为医疗机构提供一套相对完整、具有操作性的思路与方法，以期推动医院感染管理工作更加科学化、规范化和精细化。

一、医院感染风险评估的基本框架与流程

医院感染风险评估并非一次性的任务，而是一个动态、持续改进的过程。它要求我们对医疗活动的各个环节进行审慎的审视，识别潜在风险，分析其发生的可能性及后果的严重性，并据此制定相应的干预措施。

（一）风险识别：精准定位潜在威胁

风险识别是整个评估过程的起点，也是最为关键的一步。其目的在于全面、系统地找出所有可能导致医院感染发生的潜在因素。

1.梳理医疗活动流程：从患者入院、诊疗操作（如手术、穿刺、给药）、护理、检查，到出院或转归，对每个环节进行细致梳理。

2.关注重点区域与人群：如手术室、重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液透析中心等重点部门；以及免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者、老年患者等易感人群。

3.审视医疗用品与环境：包括医疗器械、器具、耗材的清洁、消毒、灭菌状况；医院环境表面（如物体表面、空气、水）的清洁与消毒效果；手卫生设施与依从性等。

4.人员因素考量：医务人员的感染防控知识掌握程度、操作规范性、职业防护意识等。

5.制度与流程的完备性：现有感染管理制度、操作规范、应急预案是否健全，是否得到有效执行。

识别方法可多样化，如查阅文献、临床观察、不良事件上报分析、员工访谈、现场检查、利用专业工具（如鱼骨图、流程图）等。

（二）风险分析：深入剖析风险成因与机制

在识别出潜在风险点后，需要对其进行深入分析。这包括理解风险发生的原因、途径、影响因素，以及一旦发生可能导致的后果。

1.成因分析：是人为因素（如操作失误、意识不足）、物的因素（如器械不合格、消毒剂失效）、环境因素（如通风不良、布局不合理）还是管理因素（如制度缺失、培训不到位）？

2.传播途径分析：是通过接触传播、飞沫传播、空气传播，还是其他途径（如血液体液传播）？

3.影响因素评估：哪些因素会增加或降低该风险发生的可能性？例如，手卫生依从性低会增加接触传播风险。

通过风险分析，我们可以更清晰地认识风险的本质，为后续的风险评价和控制措施制定提供依据。

（三）风险评价：科学量化与分级

风险评价是在风险识别和分析的基础上，对风险发生的可能性（Likelihood）和一旦发生所造成后果的严重性（Severity）进行综合评估，从而确定风险等级。

1.可能性评估：结合历史数据、类似机构经验、专家判断等，评估该风险在现有防控措施下发生的频率或概率。可分为高、中、低等不同级别。

2.严重性评估：评估风险事件一旦发生，对患者健康（如轻微不适、严重感染、器官功能障碍、死亡）、医院声誉、经济损失、法律责任等方面造成影响的程度。同样可分为高、中、低等。

3.风险等级判定：通常采用风险矩阵法，将可能性和严重性进行组合，得出综合的风险等级（如极高风险、高风险、中风险、低风险）。

风险等级的判定有助于明确优先次序，使有限的资源能够投入到最需要关注和控制的高风险领域。

（四）风险控制与干预：制定并实施有效措施

根据风险评价的结果，对不同等级的风险采取相应的控制措施，以降低风险至可接受水平。

1.风险规避：对于某些极高风险，若可能，应考虑停止或改变相关的高风险操作或流程。

2.风险降低：这是最常用的策略，通过采取工程控制（如改善通风、安装防护屏障）、管理控制（如制定标准操作规程、加强培训、强化监督）和个体防护（如佩戴口罩、手套、护目镜）等措施，降低风险发生的可能性或减轻后果的严重性。

3.风险转移：在某些情况下，可通过购买保险或与专业机构合作等方式转移部分风险（此点在医院感染管理中不常用，但可作为补充思路）。

4.风险接受：对于经评估后风险等级极低，或控制成本远高于风险本身造成的损失，且已采取了合理的最低控制措施后，可考虑暂时接受，但仍需持续监测。

控制措施的制定应具有针对性、可行性和有效性，并明确责任部门、责任人及完成时限。

二、医院感染隐患排查的重点环节与内容

隐患排查是风险评估在实践中的具体应用，是发现问题、堵塞漏洞的关键手段。应覆盖医院所有区域和所有与患者诊疗相关的活动。

（一）手卫生与个人防护

1.手卫生：手卫生设施（水龙头、肥皂/速干手消毒剂、干手设施）是否齐全、便捷、符合规范？医务人员手卫生知识掌握情况及依从性如何？重点关注手卫生五个时刻的执行情况。

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