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中华人民共和国传染病报告卡
卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告
姓名*：（患儿家长姓名：）
有效证件号*：性别*：男女
出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）
工作单位（学校）：联系电话：
病人属于*：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍
现住址（详填）*：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）
人群分类*：
幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详
病例分类*：(1)疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、病原携带者
(2)急性、慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）
发病日期*：年月日
诊断日期*：年月日时
死亡日期：年月日
甲类传染病*：
鼠疫、霍乱
乙类传染病*：
传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病人HIV）、病毒性肝炎（甲型乙型丙型丁肝戊型未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽皮肤炭疽未分型）、痢疾（细菌性阿米巴性）、肺结核（涂阳仅培阳菌阴未痰检）、伤寒（伤寒副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期胎传隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟恶性疟未分型）人感染H7N9禽流感
丙类传染病*：
流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病
其他法定管理以及重点监测传染病：
订正病名：退卡原因：
报告单位：联系电话：
填卡医生*：填卡日期*：年月日
备注：
注意保密传染病报告卡艾滋病性病附卡
注意保密
卡片编号：
姓名：______________（患儿家长姓名：________________）民族：___________族
婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详
文化程度：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上
户籍所在地：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍
户籍详细地址：________省________市________县________乡(镇、街道)_________村______(门牌号)
疾病名称：
□艾滋病病毒感染
□艾滋病
梅毒（□I期□II期□III期□胎传□隐性）
□淋病
生殖道沙眼衣原体感染（□确诊病例□无症状感染）
□尖锐湿疣□生殖器疱疹
接触史：(可多选)
□注射毒品史（在您记
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