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医院医保费用管理规范

在当前医疗卫生体制改革不断深化的背景下，医疗保险作为国家基本医疗保障制度的核心组成部分，其基金的安全、有效、合理使用直接关系到广大参保患者的切身利益，也深刻影响着医疗机构的健康可持续发展。医院作为医保基金使用的主要载体和医疗服务的直接提供者，加强医保费用管理，规范医保服务行为，不仅是履行社会责任、保障参保人权益的内在要求，也是提升医院运营效率、实现精细化管理的必然选择。为此，建立一套系统、科学、严谨的医保费用管理规范，对于医院而言至关重要。

一、组织领导与职责分工

医院医保费用管理是一项系统性工程，需要全院上下协同联动，形成“院长负责、医保牵头、科室落实、全员参与”的管理格局。

1.健全组织领导体系：医院应成立由院长任组长，分管副院长任副组长，医保、医务、质控、药剂、耗材、财务、信息、护理等相关职能科室负责人及临床科室主任代表为成员的医保管理委员会。该委员会负责统筹规划医院医保管理工作，审定医保管理相关制度、办法及考核指标，研究解决医保管理工作中的重大问题。

2.明确医保管理部门核心职责：医院医保管理部门（如医保办）是具体负责医保政策执行、日常管理、协调沟通的专职机构。其职责应包括：政策解读与培训、医保基金预算与控制、医疗服务行为的医保合规性审核与监督、医保结算管理、医保数据分析与反馈、与医保经办机构的沟通协调、医保投诉处理及政策研究等。

3.强化临床科室主体责任：各临床科室主任是本科室医保费用管理的第一责任人，应带领科室医护人员严格执行医保政策和医院医保管理规定。科室应指定专人（通常为医保联络员或质控员）协助主任开展日常医保管理工作，包括政策传达、病例自查、问题反馈等。

4.落实相关职能科室协同责任：医务部门负责规范临床诊疗行为，确保医疗质量与安全；药剂、耗材管理部门负责药品、耗材的合理使用与目录管理；财务部门负责医保费用的核算与资金管理；信息部门负责医保信息系统的维护与数据支持；质控部门负责将医保管理纳入医疗质量控制体系。

二、医疗服务行为规范

规范医疗服务行为是控制医保费用不合理增长、确保基金安全的源头。

1.严格执行诊疗规范与目录管理：

*因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗：医务人员应根据患者病情需要，严格按照国家及行业诊疗规范、指南开展诊疗活动，避免过度医疗、重复检查、滥用药品和耗材。

*严格执行医保药品、诊疗项目和医疗服务设施目录：用药、检查、治疗应优先选择医保目录内项目。确需使用目录外项目或超适应症、超说明书用药时，必须履行告知义务，征得患者或其家属同意，并按规定签署知情同意书。

*控制高值医用耗材和贵重药品的使用：严格掌握高值耗材和贵重药品的使用指征，建立健全审批流程，确保其使用的合理性、必要性。

2.规范医疗文书书写：

*病历书写的真实性、完整性、规范性：病历是医保审核、付费和监管的重要依据。应确保病历记录客观、真实反映患者病情、诊疗经过、用药及检查指征。诊断依据充分，病程记录完整，与医嘱、检查结果、收费项目相符。

*准确选择主要诊断与并发症/合并症：主要诊断的选择应符合医保支付相关规定，直接影响医保基金的支付。

3.合理控制医疗费用不合理增长：

*推行临床路径管理：对常见病、多发病积极推行临床路径管理，规范诊疗流程，控制住院日和住院费用。

*加强门诊统筹与住院指征管理：严格掌握出入院标准，避免门诊转住院、挂床住院、分解住院等违规行为。

*优化服务流程，提高服务效率：通过改善就医体验，缩短平均住院日，提高床位周转率，间接降低单位服务成本。

三、医保基金使用与结算管理

科学规范的基金使用与结算管理是保障医保资金安全、提高使用效益的关键环节。

1.严格执行物价政策与收费标准：

*所有医疗服务项目收费必须严格按照国家和地方物价部门规定的收费项目和标准执行，严禁自立项目、分解项目、超标准收费或重复收费。

*加强收费核对，确保收费与医疗服务行为一致。

2.规范医保结算行为：

*准确录入医保结算信息：确保患者身份信息、参保类型、诊疗项目、药品、耗材等结算信息的准确无误。

*严格执行医保支付政策：熟悉并严格执行不同医保类型（如职工医保、居民医保、异地就医等）的支付政策、起付线、报销比例、封顶线及特殊病种管理规定。

*规范医保费用申报与审核：建立健全院内医保费用初审、复审制度，确保申报数据的真实性、准确性和完整性，减少因申报错误导致的基金损失或拒付。

3.加强医保基金使用效益分析：

*定期对医保基金的收支情况、次均费用、床日费用、目录内药品占比、耗材占比等关键指标进行统计分析。

*对比分析不同科室、不同病种的费用结构和增长趋势，找出存在的问题和薄弱环节，为精细化