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压疮风险评估及护理干预流程

压疮风险评估与护理干预：系统化实践路径

一、压疮风险评估：防患于未然的基石

压疮风险评估是预防工作的起点，其目的在于识别高危人群，预测压疮发生的可能性，并为制定个体化护理计划提供依据。有效的风险评估能够将有限的护理资源优先分配给最需要的患者，实现精准预防。

（一）评估时机与频率

风险评估并非一次性操作，而应贯穿于患者住院或护理照护的全过程。对于新入院或转入的患者，应在规定时间内（通常为入院后24小时内）完成首次评估。此后，根据患者的病情变化、治疗措施调整以及风险等级，定期进行复评。例如，对于高风险患者，应适当增加评估频次；患者病情出现显著变化时，也需及时重新评估，以确保评估结果的时效性和准确性。

（二）常用评估工具的选择与应用

目前，临床上有多种经过验证的压疮风险评估量表可供选择，如Braden量表、Norton量表等。这些工具通过对患者多个维度的量化评分，来判断其发生压疮的风险程度。在选择评估工具时，应考虑其信度、效度、适用人群以及临床实用性。以Braden量表为例，其从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力六个方面进行评分，总分越低，风险越高。护理人员应熟练掌握所选工具的评分标准，确保评估过程的客观性和一致性，避免主观臆断。

（三）评估内容的深化与个体化考量

量表评分是风险评估的重要组成部分，但不应是全部。在使用标准化量表的同时，护理人员还需结合患者的个体情况进行综合判断。例如，患者的年龄、体重（过轻或过重）、基础疾病（如糖尿病、外周血管疾病）、皮肤状况（有无水肿、皮疹、既往压疮史）、手术时间、制动情况以及患者及家属的认知和配合程度等，都是影响压疮发生的重要因素。将这些因素与量表评分相结合，才能更全面、准确地识别潜在风险。

二、分层护理干预：基于风险的精准施策

在完成风险评估并确定患者的风险等级后，护理干预措施的制定与实施便成为核心。干预措施应具有针对性，根据不同的风险等级和患者的具体需求，采取个体化的预防和护理策略。

（一）基础预防措施：普适性的防护基石

对于所有患者，无论其风险等级如何，一些基础的预防措施都是必不可少的。这包括：

1.体位管理与变换：定期为患者变换体位是预防压疮最基本也是最重要的措施。对于卧床患者，一般每2小时翻身一次，必要时可缩短至1小时。翻身时应注意避免拖、拉、推等动作，防止皮肤受到摩擦力和剪切力的损伤。侧卧位时，可将患者身体倾斜一定角度（如30°），并在骨隆突处垫以软枕或其他支撑物，减轻局部压力。对于能坐起的患者，应避免长时间坐立，每30分钟至1小时协助其变换姿势或进行抬臀动作。

2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥是预防压疮的关键。应定期检查患者皮肤，特别是骨隆突处、受压部位以及皮肤褶皱处。对于大小便失禁、出汗较多的患者，应及时清洁皮肤，更换潮湿的衣物和床单位。清洁皮肤时宜用温水，避免使用刺激性强的清洁剂。同时，可根据患者皮肤情况，适当使用皮肤保护剂，如润肤霜、保护膜等，维持皮肤的屏障功能。

3.支撑面的选择与应用：选择合适的支撑面可以有效分散压力，降低局部压强。对于低风险患者，普通床垫即可；对于中高风险患者，则需考虑使用减压床垫，如泡沫床垫、交替压力床垫、气垫床等。在使用支撑面时，应确保其平整、无皱褶，并正确放置患者体位。

（二）高风险患者的强化干预策略

对于评估为高风险的患者，除基础预防措施外，还需采取更为积极和强化的干预手段：

1.更频繁的体位变换与精细化体位管理：可能需要缩短翻身间隔时间，并采用更为科学的体位摆放方式，如使用翻身枕、楔形垫等辅助工具，确保身体重量均匀分布，避免局部长时间受压。

2.高级减压支撑面的应用：如交替压力床垫、低气压床垫或气垫床，这些设备能更好地分散压力，改善局部血液循环。

3.加强营养支持：营养不良是压疮发生的重要危险因素。对于存在营养风险的高风险患者，应及时与营养科医师沟通，进行营养评估，并根据评估结果制定个性化的营养支持方案，如增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入，必要时给予肠内或肠外营养支持。

4.密切的皮肤监测与记录：每日至少进行两次全面的皮肤检查，重点关注受压部位，详细记录皮肤的颜色、温度、湿度、完整性以及有无硬结、疼痛等异常表现。一旦发现皮肤发红等早期征象，应立即采取干预措施，并密切观察变化。

（三）多学科协作与患者及家属教育

压疮的预防和护理绝非护理人员孤军奋战，需要多学科团队的紧密协作，包括医师、营养师、康复治疗师等，共同为患者制定和实施综合的干预方案。同时，对患者及家属的健康教育也至关重要。应向他们普及压疮的危害、发生原因、预防方法以及日常照护注意事项，指导他们学会正确的翻身、皮肤清洁和观察方法，提高其自我照护能力和配合度，将预防工作延伸至家庭照护中。

三、压疮护理干预的质量监控与持续改进