医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(二).docxVIP

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(二)

科室

督查时间

督查项目

存在问题

整改措施

责任人员

整改期限

效果评估

呼吸内科

2024年7月15日

手卫生

1.医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后洗手依从性不足，抽查10次操作，发现有3次未按规范洗手。br2.部分医护人员对手卫生时机掌握不准确，如在接触患者周围环境后未及时洗手。br3.治疗室洗手池旁洗手液补充不及时，有干涸现象。

1.组织手卫生专项培训，强调手卫生的重要性、正确的洗手方法和手卫生时机，培训后进行考核，确保医护人员掌握。br2.在治疗室、病房等醒目位置张贴手卫生宣传海报，提醒医护人员及时洗手。br3.建立洗手液定期检查和补充制度，由专人负责，确保洗手设施的正常使用。

科室护士长、感控医生

2024年7月22日

1.再次抽查10次操作，手卫生执行率达到90%以上。br2.医护人员对手卫生时机的掌握准确率达到95%以上。br3.洗手池旁洗手液始终保持充足。

外科

2024年7月15日

无菌物品管理

1.无菌包过期未及时清理，在无菌物品存放柜中发现2个过期的无菌包。br2.无菌物品存放不规范，不同种类的无菌物品混放，未按类别分区存放。br3.无菌物品开启后未注明开启日期和时间，有3个已开启的无菌溶液瓶未标注。

1.立即清理过期的无菌包，并对科室所有无菌物品进行全面清查，建立过期物品警示标识。br2.对无菌物品存放柜进行改造，划分不同区域，明确各类无菌物品的存放位置，并张贴标识。br3.制作开启物品标识卡，要求医护人员在无菌物品开启后及时注明开启日期、时间和责任人。

供应室负责人、科室护士

2024年7月22日

1.无菌物品存放柜中无过期无菌包。br2.无菌物品按类别分区存放，摆放整齐。br3.所有已开启的无菌物品均有明确的开启日期和时间标注。

妇产科

2024年7月15日

医疗废物管理

1.医疗废物分类不清，在感染性医疗废物垃圾桶中发现有未使用的一次性注射器等损伤性废物。br2.医疗废物包装袋未扎紧，有泄漏风险，抽查5个医疗废物包装袋，有2个未按要求扎紧。br3.医疗废物暂存处未定期清洁消毒，有异味。

1.组织医护人员进行医疗废物分类培训，明确各类医疗废物的分类标准，并在医疗废物收集点张贴分类示意图。br2.强调医疗废物包装袋的正确扎紧方法，要求护士在收集医疗废物时严格执行。br3.制定医疗废物暂存处清洁消毒制度，每天进行清洁消毒，并做好记录。

科室护士、保洁人员

2024年7月22日

1.医疗废物分类准确率达到100%。br2.医疗废物包装袋扎紧率达到100%。br3.医疗废物暂存处无异味，环境整洁。

儿科

2024年7月15日

环境清洁消毒

1.病房地面有明显污渍，清洁不彻底，特别是病房角落和床底有灰尘堆积。br2.病房物体表面消毒不规范，如床头柜、门把手等部位消毒频率不足，检测发现部分物体表面细菌菌落总数超标。br3.消毒用品配置不符合要求，配制的含氯消毒剂浓度低于规定标准。

1.增加病房地面清洁次数，由每天1次增加到每天2次，重点清洁角落和床底等卫生死角。br2.制定病房物体表面消毒规范，明确消毒频率和方法，使用消毒湿巾或含氯消毒剂进行擦拭，并做好消毒记录。br3.对护士进行消毒用品配置培训，严格按照标准配制消毒用品，使用浓度测试纸进行监测。

保洁人员、科室护士

2024年7月22日

1.病房地面无明显污渍，角落和床底干净整洁。br2.病房物体表面细菌菌落总数符合卫生标准。br3.消毒用品配置浓度符合规定要求。

重症医学科（ICU）

2024年7月15日

导管相关感染防控

1.中心静脉导管维护不规范，敷料有渗血、潮湿现象未及时更换，抽查10例中心静脉导管患者，有3例敷料不符合要求。br2.导管连接部位消毒不彻底，在对5例患者的导管连接部位进行采样检测时，发现有2例存在细菌污染。br3.手卫生执行不到位，医护人员在进行导管操作前后洗手依从性差。

1.加强中心静脉导管维护培训，规范敷料更换流程，要求护士密切观察敷料情况，及时更换渗血、潮湿的敷料。br2.明确导管连接部位消毒方法和消毒时间，使用碘伏等消毒剂进行充分消毒，并在操作后注明消毒时间。br3.强化手卫生管理，在导管操作区域放置快速手消毒剂，提醒医护人员及时洗手。

科室医生、护士

2024年7月22日

1.中心静脉导管敷料更换及时，符合规范要求。br2.导管连接部位细菌污染率降至0。br3.医护人员在导管操作前后手卫生执行率达到100%。

急诊科

2024年7月15日

防护用品使用

1.医护人员防护用品穿戴不规范，在进行高风险操作时，部分护士未戴护目镜或防护面罩。br2.防护用品储备不足，医用防