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常见眼科疾病患者档案及治疗记录模板

患者基本信息

*姓名：

*性别：

*出生日期：年月日

*民族：

*婚否：

*职业/工种：

*联系电话：

*家庭住址：

*就诊日期：年月日时

*病历号/档案编号：

*记录医师：

病史采集

主诉

（患者就诊的主要原因及持续时间，例如：左眼视力下降伴眼痛X天/月/年）

现病史

详细描述疾病的发生、发展过程，包括：

*起病时间、缓急、可能的诱因；

*主要症状的性质、部位、程度、持续时间、加重或缓解因素；

*伴随症状（如眼红、畏光、流泪、分泌物、异物感、视物变形、视野缺损、头痛、恶心呕吐等）；

*曾接受过的检查、诊断（如有）、治疗措施（药物名称、用法、用量、疗程）及治疗反应；

*目前主要不适及期望。

既往眼病史

*曾患何种眼病（如结膜炎、角膜炎、青光眼、白内障、视网膜病变等），诊治经过及转归。

*眼部手术史、外伤史、过敏史。

*戴镜史（框架/隐形眼镜，度数，佩戴时长）。

全身病史

*重要系统疾病史：如高血压、糖尿病、心脏病、血液病、自身免疫性疾病、神经系统疾病等，其诊断时间、治疗情况及目前控制状况。

*传染病史：如结核、肝炎等。

*手术史、外伤史。

个人史

*生活习惯：吸烟、饮酒史。

*职业及工作环境特点：有无粉尘、毒物、强光、辐射接触史，用眼习惯等。

*有无特殊饮食偏好或禁忌。

家族史

*家族中有无与患者类似眼病患者，尤其注意遗传性眼病（如青光眼、视网膜色素变性、高度近视等）。

*家族中有无高血压、糖尿病等遗传性或常见系统性疾病史。

月经及婚育史(女性患者)

*月经周期、末次月经时间。

*婚育情况，妊娠次数，分娩史。

眼科检查

视力检查

*裸眼视力（远/近）：

*右眼：远：近：

*左眼：远：近：

*矫正视力（远/近）：

*右眼：远：（矫正方式：度数：）近：

*左眼：远：（矫正方式：度数：）近：

*小孔视力（必要时）：

*右眼：左眼：

眼压测量(mmHg)

*右眼：左眼：

*测量方式：（如：Goldmann压平眼压计、非接触式眼压计、Schiotz眼压计）

眼前节检查(裂隙灯显微镜)

*眼睑：（有无红肿、水肿、皮疹、结节、内翻、外翻、倒睫、闭合不全、分泌物等）

*右眼：

*左眼：

*结膜：

*球结膜：（有无充血、水肿、出血、乳头、滤泡、新生物、瘢痕等）

*右眼：

*左眼：

*睑结膜：（同上，注意睑板腺开口情况）

*右眼：

*左眼：

*角膜：

*透明度、光泽度，有无混浊（部位、形态、大小、深度）、水肿、浸润、溃疡、异物、新生血管、瘢痕、KP（类型、分布、大小）等。

*角膜厚度（如有）：右眼：左眼：

*右眼：

*左眼：

*前房：

*深度（深/中/浅/极浅），房水（Tyndall征、浮游细胞、积脓、积血）。

*右眼：

*左眼：

*虹膜：（颜色、纹理、有无粘连（前/后）、萎缩、结节、新生血管、震颤等）

*右眼：

*左眼：

*瞳孔：（大小、形状、位置，对光反射（直接/间接）、调节反射是否存在，有无瞳孔膜闭、粘连）

*右眼：大小mm，形状，对光反射：直接间接

*左眼：大小mm，形状，对光反射：直接间接

*晶状体：（有无混浊（部位、程度）、脱位、异物、人工晶状体等）

*右眼：

*左眼：

眼底检查(直接/间接检眼镜，眼底照相，OCT等)

*玻璃体：（透明度，有无混浊、出血、机化、后脱离等）

*右眼：

*左眼：

*视盘（视乳头）：（大小、形态、颜色、边界、杯盘比C/D（垂直/水平），有无水肿、出血、渗出、新生血管、凹陷扩大加深等）

*右眼：

*左眼：

*黄斑区：（中心凹反光是否存在，有无水肿、出血、渗出、变性、裂孔、前膜、劈裂等）

*右眼：

*左眼：

*视网膜血管：（动脉、静脉比例，管径，走行，有无硬化、痉挛、狭窄、阻塞、扩张、迂曲、新生血管、动静脉交叉压迫征、出血、渗出等）

*右眼：

*左眼：

*视网膜：（各象限视网膜颜色、透明度，有无水肿、出血、渗出、脱离、裂孔、变性、色素改变、瘢痕、占位病变等）

*右眼：

*左眼：

*脉络膜：（有无增厚、变薄、渗出、出血、新生血管、占位等，尽可能描述）

*右眼：

*左眼：

其他特殊检查(根据病情需要选择