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2025年安全工程师《案例分析》备考试题及答案

2023年11月15日，某化工有限公司（以下简称A公司）发生一起硝化反应釜爆炸事故，造成3人死亡、2人重伤，直接经济损失1200万元。事故调查发现：A公司主要生产硝基苯类中间体，涉事装置为2018年投入使用的间歇式硝化反应系统，设计产能5000吨/年。事发当天，三班倒的甲班操作人员李某（工龄3年，持化工特种作业操作证）、王某（工龄1年，未完成岗前安全培训）负责D-302反应釜的硝化作业。根据工艺规程，硝化反应需控制温度在55±2℃，滴加硝酸时间不低于2小时，反应结束后需静置30分钟检测釜内残留酸量。

当日14:30，李某操作时发现反应釜温度升至62℃，未立即停止滴加硝酸，仅调整冷却水阀门后继续作业；15:10，王某接替李某操作，未查看温度记录，将滴加时间缩短至1.5小时完成；16:00，两人未按规定静置检测，直接开启放料阀。16:15，反应釜内突然发生剧烈爆炸，冲击波导致相邻的原料储罐区3个甲苯储罐（单罐容积50m3，储存量40m3）泄漏，甲苯蒸汽与空气混合形成爆炸性混合物，引发二次爆炸，造成厂房坍塌。

经技术鉴定：反应釜搅拌器密封长期磨损未更换，导致物料泄漏至夹套层与冷却水反应放热；温度传感器故障，显示温度比实际低8-10℃；企业近3年未对硝化工艺进行HAZOP（危险与可操作性分析）分析，安全设施设计审查时提出的“增设紧急停车系统（ESD）”要求未落实。

问题1：分析本次事故的直接原因和间接原因，需具体到技术和管理层面。

问题2：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），确定该事故的等级，并说明A公司负责人接到事故报告后应采取的应急处置措施。

问题3：指出A公司在特种作业人员管理、工艺安全管理方面存在的违法违规行为，需引用《安全生产法》《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）相关条款。

问题4：提出针对该硝化反应系统的事故预防技术措施和管理措施。

答案1：直接原因和间接原因分析

直接原因（技术层面）：

①反应釜操作过程中温度失控。李某发现温度异常（62℃，超过工艺上限57℃）未停止滴加硝酸，仅调整冷却水；王某缩短滴加时间（1.5小时＜规定2小时），导致反应放热速率超过冷却能力，实际温度持续升高。

②设备缺陷引发物料泄漏与反应。搅拌器密封长期磨损未更换，物料泄漏至夹套层与冷却水反应放热，进一步加剧温度上升；温度传感器故障导致显示温度失真，操作人员未察觉实际超温。

③未执行静置检测流程。两人未按规定静置30分钟检测残留酸量，放料时釜内可能存在未反应完全的物料，遇空气或摩擦引发爆炸。

间接原因（管理层面）：

①安全培训不到位。王某作为新员工未完成岗前安全培训（《安全生产法》第二十八条要求“未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”），缺乏对硝化反应风险的认知和应急处置能力。

②设备设施管理缺失。企业未定期检查维护搅拌器密封、温度传感器等关键设备（《安全生产法》第三十六条要求“对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测”），未落实安全设施设计审查提出的“增设ESD系统”要求。

③工艺安全管理薄弱。近3年未开展HAZOP分析（《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》要求“涉及‘两重点一重大’的生产装置每3年至少进行一次HAZOP分析”），未及时识别反应釜温度控制、物料泄漏等风险。

④现场安全监管缺失。班组长、安全管理人员未对操作过程进行监督，未制止缩短滴加时间、未静置检测等违规行为。

答案2：事故等级与应急处置措施

事故等级：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条，造成3人死亡属于较大事故（3≤死亡人数＜10）。

A公司负责人应急处置措施：

①立即启动本单位生产安全事故应急救援预案，组织抢救受伤人员，采取措施防止事故扩大（如关闭相关阀门、设置警戒区），减少人员伤亡和财产损失。

②妥善保护事故现场以及相关证据，不得破坏事故现场、毁灭相关证据；因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

③自事故发生之时起1小时内向事故发生地县级以上人民政府应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告（如化工行业主管部门），报告内容包括事故发生单位概况、时间地点、伤亡情况、初步原因等。

④配合有关部门进行事故调查，如实提供有关情况；做好伤亡人员家属的安抚、赔偿等善后工作。

答案3：违法违规行为及法规依据

（1）特种作业人员管理方面：

王某未完成岗前安全培训即上岗作业，违反《安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业