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医疗档案填写与质量考核标准

医疗档案，作为医疗活动的原始记录，不仅是临床诊疗决策的重要依据，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学科研教学以及医保支付的核心凭证。其填写质量直接反映了医疗机构的管理水平和医务人员的专业素养。因此，规范医疗档案填写、建立科学的质量考核标准，对于保障医疗安全、提升医疗服务质量具有至关重要的现实意义。本文旨在从医疗档案的填写规范与质量考核两个维度，探讨如何系统性提升医疗档案管理水平。

一、医疗档案填写规范

医疗档案的填写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。每一位参与医疗文书记录的医务人员都应深刻理解并严格执行这些原则，确保医疗档案的内在价值得到充分体现。

（一）基本原则

1.真实性原则：医疗档案所记录的内容必须是患者病情和医疗行为的真实反映，严禁虚构、篡改或隐瞒。任何主观臆断或未经证实的信息均不得写入。

2.完整性原则：医疗档案的各项记录应齐全，避免缺项、漏项。从患者入院到出院（或死亡）的整个医疗过程，包括各项检查、诊断、治疗、护理、病情变化及预后等，均应详尽记录。

3.准确性原则：记录的数据、时间、剂量、体征描述等必须准确无误。医学术语使用规范，避免使用模糊、含混或易引起歧义的词语。

4.规范性原则：应使用国家或行业统一规定的医学术语、计量单位和书写格式。字迹清晰可辨，电子文档排版规范。签名、盖章应符合要求。

5.及时性原则：各项医疗记录应在规定时间内完成。特别是抢救记录、手术记录等关键记录，必须在第一时间完成，确保信息的鲜活度和准确性。

（二）具体填写要求

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院日期、记录日期等信息应准确、完整填写，避免同音不同字、籍贯错误等常见问题。

2.主诉：简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个字。应能引导出第一诊断。

3.现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、病情发展与演变、诊治经过（应注明检查机构名称、日期及主要结果，用药名称、剂量、用法及疗效）、目前主要不适及一般情况。记录应按时间顺序，条理清晰，重点突出。

4.既往史：系统回顾患者过去的健康状况，包括一般健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。特别注意与本次疾病相关的既往疾病史。

5.个人史、婚育史、家族史：根据患者病情及疾病特点，有针对性地记录。例如，传染病、职业病等需详细询问个人史；妇科疾病需详细记录婚育史；遗传性疾病需重点记录家族史。

6.体格检查：按照系统顺序进行，全面、细致、准确。记录阳性体征，同时也要记录有鉴别意义的阴性体征。专科检查应突出专科特点。

7.辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的重要检查结果，注明检查日期和机构。入院后所作的各项检查，应及时记录结果，并与临床判断相结合。

8.诊断：诊断名称应规范，使用ICD编码对应的标准名称。如初步诊断、修正诊断、出院诊断等，应明确并注明诊断依据。诊断排序应主次分明，主要诊断在前。

9.治疗计划与记录：根据诊断制定详细、合理的治疗计划。医嘱应准确、完整、规范，执行后应有记录。药物治疗应注明药名、剂量、用法、时间。手术治疗应详细记录手术名称、方式、日期、主刀医师、助手、麻醉方式、术中情况、术后处理等。

10.病程记录：是反映医疗过程的动态记录，应及时、准确、完整、规范。包括首次病程记录、日常病程记录（主治医师首次查房记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结等）、抢救记录、手术相关记录、出院记录、死亡记录等。各项记录均应有医师签名及日期时间。

11.签名：医疗文书必须有执行医师的亲笔签名或电子签名，实习医师、进修医师书写的医疗文书，必须经上级医师审阅并签名。签名应清晰可辨，并注明职称。

二、医疗档案质量考核标准

医疗档案质量考核是确保医疗档案规范填写的重要手段，应建立常态化、制度化的考核机制，以评促建，持续改进。

（一）考核原则

1.导向性原则：考核标准应体现医疗质量管理的要求，引导医务人员规范书写，提高医疗档案质量。

2.客观性原则：考核过程和结果应基于事实和数据，避免主观臆断。

3.全面性原则：考核内容应覆盖医疗档案的各个方面，包括完整性、规范性、真实性、准确性、及时性等。

4.可操作性原则：考核标准应具体、明确，便于理解和执行，便于量化或定性评价。

5.持续改进原则：考核结果应及时反馈，针对存在问题制定整改措施，并跟踪改进效果，形成PDCA循环。

（二）考核内容与指标

1.完整性考核

*缺项、漏项率：检查各项记录（如主诉、现病史、体格检