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医院护理质量巡视标准与制度

一、总则

（一）目的与意义

为持续提升医院护理服务质量，规范护理行为，保障患者安全，促进护理学科发展，特制定本制度。护理质量巡视是护理质量管理的重要环节，通过系统性、常态化的巡视检查，及时发现护理工作中存在的问题与不足，分析原因并采取有效改进措施，旨在为患者提供更安全、优质、高效、人文的护理服务，确保护理质量持续改进。

（二）依据

本制度依据国家相关法律法规、卫生行业标准及医院质量管理总体要求制定，并结合本院护理工作实际情况进行细化。

（三）适用范围

本制度适用于医院内所有护理单元及涉及护理服务的相关科室与人员。

（四）基本原则

2.客观公正：巡视过程与结果评价力求客观、公平、公正，以事实为依据，避免主观臆断。

3.标准引领：严格依照既定的护理质量标准和操作规程进行巡视与评价。

4.持续改进：以巡视发现的问题为导向，建立问题反馈、整改追踪及效果评价的闭环管理机制，推动护理质量螺旋式上升。

二、组织与职责

（一）巡视组织架构

医院成立护理质量巡视工作领导小组，由分管院领导任组长，护理部主任任副组长，成员包括护理部副主任、科护士长、资深护理专家及相关职能科室负责人。日常巡视工作由护理部牵头组织实施。

（二）主要职责

1.领导小组职责：审定护理质量巡视标准与制度；统筹规划巡视工作；听取巡视结果汇报；研究解决巡视中发现的重大问题；审批质量改进方案。

2.护理部职责：制定和修订巡视标准与实施细则；组织、协调、指导日常巡视工作；汇总、分析巡视数据与结果；向领导小组汇报巡视情况；督促问题科室进行整改；追踪整改效果；建立巡视档案。

3.巡视组成员职责：严格按照巡视标准开展工作，认真记录巡视情况；客观公正地评价护理质量；及时反馈发现的问题；提出建设性的改进建议；参与巡视结果的分析与讨论。

4.科室职责：积极配合巡视工作；对巡视中发现的问题进行原因分析，制定并落实整改措施；及时反馈整改情况；将质量改进措施融入日常工作，持续提升科室护理质量。

三、巡视内容与标准

（一）临床护理质量与安全

1.病情观察与评估：护士是否按要求对患者进行入院评估、动态评估及疼痛评估；评估记录是否及时、准确、完整；是否根据评估结果制定个性化护理计划。

2.护理措施落实：基础护理、专科护理措施是否到位；是否严格执行医嘱；各项治疗、护理操作是否符合操作规程；是否关注患者舒适度及需求。

3.危重症患者护理：危重症患者护理计划是否完善；监护措施是否到位；抢救设备、药品是否处于备用状态；护士是否具备应急处置能力。

4.医院感染控制：手卫生规范执行情况；无菌技术操作合格率；医疗废物分类、收集、转运是否规范；重点部门（如手术室、ICU、新生儿室等）院感控制措施是否落实。

5.护理文书书写：护理记录是否客观、真实、准确、及时、完整、规范；是否符合《病历书写基本规范》及医院相关要求。

（二）护理服务与患者体验

1.服务态度与沟通：护士是否仪表端庄、举止得体；服务态度是否热情、耐心、细致；与患者及家属沟通是否有效、通俗易懂；是否尊重患者知情权与隐私权。

2.健康教育：是否针对患者病情、治疗、康复等进行个性化健康教育；教育内容是否科学、实用；患者及家属对健康教育知识的掌握程度。

3.患者投诉与满意度：患者投诉处理机制是否畅通；投诉处理是否及时、公正；患者对护理服务的满意度情况。

（三）护理人员素质与能力

1.专业资质与继续教育：护士是否持证上岗；继续教育学分是否达标；是否定期参加业务学习与技能培训。

2.应急处置能力：护士对常见突发事件（如心跳骤停、火灾、停电等）的应急处置流程是否熟悉；急救技能操作是否熟练。

3.团队协作：科室护理团队协作是否良好；医护配合是否默契。

（四）护理管理与支持保障

1.管理制度落实：科室护理管理制度是否健全；各项核心制度（如查对制度、交接班制度、分级护理制度等）是否严格执行。

2.人力资源管理：护理人员配置是否合理；排班是否科学；护士岗位职责是否明确。

3.物资与设备管理：护理物资、药品、仪器设备是否管理规范，保障供应；设备维护保养是否到位。

4.环境与安全：病室环境是否整洁、安静、舒适、安全；患者跌倒、坠床、压疮等风险防范措施是否落实。

四、巡视方法与频次

（一）巡视方法

1.现场查看：深入临床一线，观察护理人员工作状态、患者护理情况、环境设施等。

2.查阅资料：抽查护理病历、护理记录单、排班表、培训记录、质控记录等相关资料。

3.人员访谈：与护理人员、患者及家属进行个别或集体访谈，了解实际情况与感受。

4.追踪检查：对发现的问题或特定护理过程进行追踪，评估流程的完整性与有效性。

5.模拟演练：针对应急预案或特定操作技能，进行不